Рост частоты кесарева сечения — один из наиболее устойчивых трендов современного акушерства. По данным FIGO, к 2030 году около 30% всех родов в мире будут завершаться оперативным путем. Прямое следствие этой тенденции — нарастающий пул женщин репродуктивного возраста с рубцом на матке, перед которыми при последующей беременности неизбежно встает вопрос о способе родоразрешения.
Вагинальные роды при наличии рубца на матке (ЕРПКС — естественные роды после кесарева сечения; в международной литературе — VBAC, vaginal birth after cesarean) находятся в зоне пересечения нескольких конкурирующих факторов: автономии пациентки, минимизации операционных рисков, безопасности плода и организационных возможностей учреждения. Именно это пересечение объясняет, почему разные профессиональные сообщества, опираясь на практически одни и те же массивы данных, приходят к заметно различающимся рекомендациям.
Сравнительный анализ клинических рекомендаций разных стран позволяет выявить области международного консенсуса, отметить зоны разногласий, оценить качество доказательной базы за каждой позицией и на основе этого — помочь клиницисту понять, почему возникли подобные различия в рекомендациях.
В настоящей статье проанализированы пять документов из ведущих акушерских организаций РФ (РОАГ, 2024), США (ACOG, 2019), Канады (SOGC, 2019), Австралии и Новой Зеландии (RANZCOG, 2025), а также рекомендации Международной Федерации Акушерства и Гинекологии (FIGO, 2025).

Принципиальные методологические различия. Документы ACOG, SOGC и FIGO разграничивают уровни доказательств и силу рекомендаций, однако используют разные шкалы. Различия в шкалах оценки приводят к тому, что одни и те же обсервационные данные интерпретируются с разной степенью жесткости. Российская шкала более консервативно трактует отсутствие РКИ, что смещает рекомендации в сторону запретов. FIGO позиционирует свой документ как «рекомендации по надлежащей практике», что предполагает иную степень жесткости по сравнению с классическим практическим бюллетенем.

Все документы сходятся в том, что женщина с одним предшествующим кесаревым сечением через поперечный разрез в нижнем сегменте матки, одноплодной беременностью в головном предлежании, при отсутствии абсолютных противопоказаний к вагинальным родам, является кандидатом для попытки ЕРПКС. Консенсус по этому базовому критерию подкреплен крупными когортными исследованиями, включая данные Maternal-Fetal Medicine Units (MFMU) Network, с 33 000+ участницами. Также все документы называют абсолютными противопоказаниями к ЕРПКС предшествующее корпоральное кесарево сечение (классический разрез), Т- или J-образный разрез на матке, предшествующий разрыв матки, обширные реконструктивные операции на миометрии, а также любые акушерские противопоказания к вагинальным родам (предлежание плаценты и др.). Доказательная основа по этому вопросу достаточно однородна: риск разрыва матки при корпоральном рубце составляет 4−9% против 0,5−0,9% при поперечном рубце в нижнем сегменте.

Все документы указывают на необходимость непрерывной кардиотокографии в родах при ЕРПКС, с одинаковым обоснованием: нарушение сердечного ритма плода является наиболее ранним и чувствительным признаком разрыва матки, который выявляется в 33−100% случаев за 30−60 минут до полного разрыва. Единственное рандомизированное исследование, в котором сравнивали непрерывный и прерывистый мониторинг при ЕРПКС (Madaan, Trivedi, 2006), отличалось малой мощностью, однако все акушерские организации расценивают совокупность косвенных данных как достаточную для сильной рекомендации по этому вопросу.

Все пять руководств категорически запрещают применение мизопростола (простагландина E₁) для преиндукции и индукции родов при наличии рубца на матке в сроке ≥28 недель. Эта рекомендация исходит из многочисленных серий случаев и небольших когортных исследований, которые продемонстрировали частоту разрыва матки 0−11,7%, а в отдельных работах — до 18,8%, при сравнении с динопростоном. Метаанализ Guise et al. (2010) оценивал риск разрыва при использовании мизопростола примерно в 6%, тогда как при использовании окситоцина — в 1,1%.

Все документы указывают, что эпидуральная анальгезия не противопоказана при ЕРПКС и не маскирует признаки разрыва матки, поскольку первичным симптомом разрыва остается нарушение сердечного ритма плода, а не болевой синдром у матери. Некоторые документы дополнительно указывают на потенциальное преимущество эпидуральной анальгезии: она обеспечивает более быстрое развертывание операционного поля в случае необходимости экстренного КС.

Все документы указывают, что внутривенный окситоцин может быть использован для стимуляции родов при попытке вагинальных родов с рубцом, однако только РОАГ устанавливает ограничение максимальной дозы окситоцина при стимуляции родовой деятельности, опираясь, по всей видимости, на данные Cahill et al. (2008) о дозозависимом росте риска разрыва. Подобное четкое ограничение можно рассматривать как практическое преимущество российских рекомендаций.

Все документы не рекомендуют рутинное ручное обследование матки после успешных ЕРПКС при отсутствии клинических признаков разрыва (кровотечение, нестабильность гемодинамики). В отношении активного ведения третьего периода родов часть документов прямо его рекомендуют, а часть упоминает лишь, что третий период родов при ЕРПКС не отличается от третьего периода родов у женщин без рубца на матке.

Все документы сходятся в том, что ЕРПКС следует проводить только в учреждениях, располагающих возможностью экстренного оперативного родоразрешения. Разногласия касаются только того, насколько детализированы требования к больнице (FIGO предписывает необходимость не только круглосуточного доступа к операционной, но также наличие банка крови и ОРИТ для новорожденных) и указаны ли временные рамки, в которые должно быть выполнено экстренное КС (варьируются от 18 до 30 минут).

Российские клинические рекомендации считают два предшествующих кесаревых сечения противопоказанием к попытке вагинальных родов, тогда как остальные рассматриваемые документы признают, что в этой ситуации необходимо принимать взвешенное решение совместно с пациенткой (то есть без прямого запрета).

Доказательная база по данному вопросу неоднородна: крупное исследование (Macones et al., 2005) показало, что риск разрыва матки при двух предшествующих КС составляет 1,8%, что примерно вдвое превышает риск при одном КС (0,9%), однако частота успеха вагинальных родов при этом остается сопоставимой, на уровне 74,6−75,5%, тогда как сопоставимая по количеству участниц работа Landon (2006) не обнаружила различий в частоте разрыва матки у участниц с одним и несколькими КС (0,7% в сравнении с 0,9% соответственно). Метаанализ Tahseen и Griffiths (2010), включавший 17 исследований и 5666 женщин (в том числе и процитированные ранее), подтвердил, что успех вагинальных родов после двух КС составляет 71,1%, несколько уступая частоте успеха после одного КС (76,5%; P<0,001), при этом материнская заболеваемость в группе успешных родов после двух КС была сопоставима с плановым третьим КС.

Позицию российских клинических рекомендаций в пользу планового повторного КС при двух предшествующих КС можно объяснить несколькими факторами: более консервативной медицинской культурой в отношении управления операционными рисками в сравнении с европейскими подходами, а также ограниченной доступностью учреждений с круглосуточными операционными бригадами в ряде регионов страны. Важно отметить, что в условиях ограниченных ресурсов такая консервативная тактика может быть вполне обоснована с позиций управления рисками.

FIGO 2025 занимает наиболее детализированную позицию по этому вопросу: женщина с двумя КС и сильным желанием ЕРПКС может быть рассмотрена как кандидат при наличии пяти обязательных условий:

• индивидуальный мониторинг 1:1 (постоянное присутствие акушерки)
• непрерывный КТГ
• доступность препаратов крови
• немедленный доступ к операционной
• хирург, способный выполнить экстренную гистерэктомию.

Этот подход отражает попытку сохранить возможность ЕРПКС без снижения стандарта безопасности. Доказательная база основана на когортных исследованиях, в которых конфаундерами выступали отбор пациенток, различия в протоколах индукции, а также уровень учреждений.

Большинство сообществ считает, что риск разрыва матки при предыдущем низком вертикальном разрезе, не затрагивающем тело матки, сопоставим с риском при поперечном разрезе, однако в российском документе такой тип разреза не упоминается отдельно как противопоказание к ЕРПКС.
Выводы по данному вопросу основываются на довольно старом исследовании Shipp et al. 1999 года, с количеством участниц 3289, в котором частота расхождения рубца составила 1,3% при поперечном и 1,6% при низком вертикальном разрезе (P=0,6); а симптоматические разрывы — 1,0% против 0,8% соответственно. 

Позиции национальных руководств по динопростону (простагландин E₂) максимально расходятся: Канада и Австралия с Новой Зеландией рекомендуют отказаться от его применения, РФ запрещает простагландины в целом, без разграничений по конкретным действующим веществам, а США и FIGO считают, что простагландины могут быть рассмотрены, если индукция требуется во втором триместре.
Доказательная база здесь неоднородна и качественно ограничена. Метаанализ 14 исследований (Zhang et al., 2021, 48 000+ участниц), показал значительно более высокую частоту успешных ЕРПКС в группе спонтанных родов по сравнению с группой индукции (74,3% против 60,7%; P = 0,001) и значительно более низкую частоту разрыва матки (0,7% против 2,2%; P = 0,0003). Частота разрыва матки у женщин, которые использовали окситоцин для индукции, была значительно выше, чем у женщин, не использовавших окситоцин (1,4% против 0,5%; P = 0,0002). В наблюдательных исследованиях (Landon et al., 2004; Lydon-Rochelle et al., 2001) сообщалось о частоте разрыва матки 0,4%-0,52% при спонтанных родах; 0,77%-0,9% при родах, индуцированных без использования простагландинов; 0%-2,45% при родах, индуцированных только простагландинами; 1,4% при родах, индуцированных простагландинами с окситоцином или без него; и 1,1% при родах, индуцированных только окситоцином. Кокрановский обзор (West et al., 2017) рассмотрел лишь 8 РКИ с суммарным числом 707 женщин и констатировал невозможность проведения метаанализа из-за гетерогенности этих работ.
Расхождения между документами можно объяснить тем, что при отсутствии убедительных РКИ каждое сообщество интерпретирует неоднородные когортные данные, взвешивая потенциальный вред от ограничения доступности индукции против риска разрыва.

Клинические рекомендации разных стран рассматривают два вида интервалов: интервал между родами и интегравидарный интервал, который определяется как время между предыдущими родами, закончившимися кесаревым сечением, и новой беременностью. Рекомендуемый интервал между родами начинается с 18 или 19 месяцев, тогда как минимальный интергравидарный интервал рекомендуется различными источниками от 21 до 24 месяцев. Источником таких разногласий являются научные работы, в которых нет универсального способа определять интервал между родами и/или беременностями, что влечет за собой гетерогенность как в доказательствах, так и в рекомендациях. Интересно отметить, что документ РОАГ выходит за рамки рекомендаций относительно ведения родов с рубцом на матке и предлагает соблюдать интервал между родами не более 10 лет, фокусируясь в том числе на профилактике возможных осложнений у пациенток.

Калькулятор успеха ЕРПКС, или номограмма Grobman (2007), был разработан на данных MFMU Network и валидирован в нескольких независимых когортах (например, США, Канада, Япония и др.). Прогностическая ценность этой модели показывает разные результаты для предсказания успеха и неудачи: номограмма может довольно точно предсказать, у каких женщин вагинальные роды с рубцом на матке состоятся, но при этом гораздо хуже может выявить тех, для кого попытка ЕРПКС завершится экстренным кесаревым сечением.

FIGO 2025 занимает наиболее критическую позицию, указывая на высокий риск систематических ошибок в большинстве прогностических моделей и не рекомендуя их рутинное использование. Позиция РОАГ относительно УЗИ нижнего сегмента основывается в том числе на данных метаанализа Kok et al. (2013, n=2776), в котором было показано, что несмотря на многообещающую отрицательную предсказательную ценность, для этого метода отсутствует стандартизация (трансабдоминально или трансвагинально, полная толщина или только миометрий, наполненный или опорожненный мочевой пузырь) и нет единого установленного порогового значения. Поэтому РОАГ не рекомендует рутинное УЗИ нижнего сегмента матки, полностью совпадая с позицией FIGO 2025.

Канадские клинические рекомендации считают ЕРПКС при многоплодной беременности возможными, ссылаясь на данные девяти исследований, проанализировавших 1533 случая ЕРПКС при двойне, которые показали сопоставимость частоты успеха и риска разрыва матки с одноплодной беременностью. Метаанализ Kabiri et al. (2019, n=8209) также подтвердил, что при двойне ни частота разрыва, ни материнская заболеваемость не превышают соответствующих показателей при одноплодной беременности с ЕРПКС. Однако на основании одних и тех же данных разные акушерские организации делают различные выводы: США, Канада, Австралия и Новая Зеландия, а также FIGO не считают двойню абсолютным противопоказанием к попытке вагинальных родов с рубцом, тогда как РОАГ включает многоплодную беременность в перечень условий, при которых показано только КС. Это можно объяснить тем, что исторически ведение двойни само по себе требует оперативной готовности, а комбинация двух факторов риска (двойня + рубец) традиционно расценивается в отечественной акушерской практике как показание к плановому КС.

В этом вопросе расхождение между различными акушерскими организациями носит фундаментальный характер. РОАГ квалифицирует тазовое предлежание как противопоказание с уровнем A, опираясь на Кокрейновский обзор трех работ, в котором 87% участниц принадлежали РКИ Term Breech Trial (Hannah et al., 2000) — исследованию, которое показало преимущества планового КС при тазовом предлежании, а другие два исследования были выполнены в 1980 и 1983 годах. Важно отметить, что работа Hannah et al. не стратифицировала результаты по наличию рубца на матке, позже была подвержена серьезной критике со стороны научного акушерского сообщества, и ее результаты были практически вытеснены из клинических рекомендаций США, Канады и других стран более свежими данными из научных исследований другого дизайна.

Интерпретация неоднородных данных

Обращает на себя внимание, что все анализируемые документы в значительной мере опираются на одни и те же первоисточники — прежде всего на данные MFMU Network, метаанализ Guise et al. (2010) и кокрановские обзоры. Отсутствие РКИ, невозможных по этическим соображениям, означает, что все рекомендации строятся на наблюдательных данных с присущей им уязвимостью к конфаундингу. При одинаковой доказательной базе различные сообщества принимают разные решения о том, каким образом учитывать неопределенность: одни переходят к разрешающей позиции (допустимо при информированном согласии), другие — к запретительной (недостаточно данных для разрешения).

Правовая и медико-юридическая среда

Угроза судебных исков оказывает заметное влияние на акушерскую практику. ACOG указывает в своем бюллетене, что «озабоченность ответственностью оказывает значительное влияние на готовность врачей и медицинских учреждений предлагать попытку вагинальных родов после КС». В российском контексте неопределенность стандартов делает выбор в пользу ЕРПКС более юридически рискованным в восприятии врачей, а плановое КС воспринимается как более безопасный, в том числе с юридической точки зрения, путь.

Организация системы здравоохранения

Доступность экстренного кесарева сечения в течение 18−30 минут в условиях круглосуточного дежурства анестезиологической и операционной бригады — стандарт, реализуемый в полной мере преимущественно в перинатальных центрах третьего уровня. В условиях географически рассредоточенного населения (Россия, Австралия, Канада) часть родов может происходить в учреждениях с ограниченными ресурсами, что ведет к неравной доступности ЕРПКС в различных регионах.

Скорость обновления рекомендаций

Отставание российских и ряда международных документов от текущих публикаций — закономерное явление. ACOG и SOGC датированы 2019 годом; новые данные по исходам ЕРПКС при двух КС (в том числе исследования, опубликованные после 2020 года), по роли измерения толщины нижнего сегмента матки накапливались постепенно и в полной мере нашли отражение только в документах FIGO и RANZCOG 2025. При этом другие страны, например Франция и Великобритания, не выпускали обновлений своих клинических рекомендаций с 2013 или 2015 годов, поэтому и не рассматривались в этом разборе.

Культурные и образовательные факторы

Уровень вовлеченности пациентки в принятие решений существенно различается в разных системах здравоохранения. ACOG, SOGC и FIGO рассматривают предпочтения пациентки как самостоятельный компонент клинического решения; РОАГ признает добровольное информированное согласие, но в целом использует более директивный язык клинических рекомендаций. Это не означает, что одна культура правильна, а другая — нет; это лишь отражение разных этических традиций в медицине.

Исходные данные о риске разрыва матки

Базовый риск разрыва матки при одном поперечном рубце в нижнем сегменте составляет около 0,47% при попытке ЕРПКС против 0,026% при плановом повторном КС (Guise et al., 2010). Эта разница значима статистически и клинически, однако абсолютный риск остается низким. Более актуальные данные канадского когортного исследования Young et al. (2018, общее количество участниц — 3 047 401, из них 197 540 имели опыт предыдущего КС) показывают сопоставимые цифры — 3,3 против 0,5 на 1000 родов.

Факторы, определяющие вероятность успеха ЕРПКС

Метаанализ Wu et al. (2019, n>150 000) определил иерархию прогностических факторов: предшествующие вагинальные роды, а также предшествующие ЕРПКС остаются наиболее значимым предиктором успеха. За ними следует белый цвет кожи, высокая оценка по шкале Бишопа, а также неправильное положение плода в качестве показаний к предыдущему КС.

Прогностические модели

Систематический обзор Black et al. (2022) проанализировал 38 уникальных моделей прогнозирования ЕРПКС. Авторы констатировали, что большинство отличаются высоким риском смещения (в основном вследствие недостаточной внешней валидации) и не рекомендованы для рутинного клинического применения. Номограмма Grobman, разработанная на популяции MFMU и валидированная в Канаде, Нидерландах, Японии и Великобритании, остается наиболее проверенным инструментом, хотя и с ограниченной способностью предсказывать неудачу.

Что из международного опыта применимо в российских условиях

Ряд положений международных документов органично вписывается в существующую российскую практику и не требует существенных организационных изменений: строгое соблюдение противопоказаний к мизопростолу, непрерывный КТГ-мониторинг, ограничение дозы окситоцина, активное ведение третьего периода родов, наблюдение в послеродовом периоде. Концепция индивидуального консультирования с использованием прогностических факторов (история вагинальных родов, индекс массы тела, срок гестации, характер предшествующего разреза) применима в любом учреждении второго и третьего уровней, ее внедрение не требует дополнительного оборудования и позволяет более обоснованно направлять пациенток на попытку вагинальных родов или плановое КС.

Ограничения в российских условиях

Несмотря на то, что современная система маршрутизации в России обеспечивает концентрацию большинства родов в учреждениях III уровня (перинатальных центрах), располагающих необходимыми ресурсами, сохраняется неоднородность доступа в отдельных регионах с низкой плотностью населения и большими расстояниями до ПЦ. Кроме того, действующие клинические рекомендации устанавливают минимальный уровень II как достаточный для ЕРПКС, тогда как фактическая оснащенность учреждений именно этого уровня (постоянное дежурство анестезиолога, операционной бригады) может варьировать в регионах.

Модель совместного принятия решений

Все международные документы (ACOG, SOGC, RANZCOG, FIGO) считают совместное принятие решений обязательным элементом ведения беременных с рубцом. РОАГ признает добровольное информированное согласие, однако не выстраивает специальной структуры для обсуждения предпочтений пациентки (при этом добровольное информированное согласие и совместное принятие решений не являются эквивалентами). В беседе с пациенткой можно ориентироваться на следующие вопросы: индивидуальная вероятность успеха ЕРПКС с учетом имеющихся факторов, характер и частота возможных осложнений, репродуктивные планы (при планировании еще двух-трех беременностей риск аномального прикрепления плаценты при повторных КС существенно возрастает), доступность ресурсов конкретного учреждения.

В последние годы совместное принятие решений стало практическим инструментом повышения качества акушерской помощи, особенно в ситуациях с множеством вариантов выбора, таких как выбор между вагинальными родами после кесарева сечения и плановым повторным кесаревым сечением. Традиционная модель информированного согласия, предполагающая однонаправленную передачу знаний от врача к пациентке, не учитывает психологические, социальные и ценностные аспекты, которые часто определяют окончательный выбор женщины. Современные исследования показывают, что женщины, столкнувшиеся с предыдущим кесаревым сечением, испытывают высокий уровень неопределенности, страха и нуждаются не только в статистической информации, но и в эмоциональной поддержке и уважительном диалоге. 

Monis M, O’Connell R, Andrews T. 'It will dictate how many children I will have' - Women’s decision-making in pregnancy following a previous caesarean birth. Midwifery. 2022;103 533. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0266613822002819 

• Женщины проходят трехэтапный процесс «ментализации возможностей» (поиск вариантов, дистанцирование от неопределенности и переосмысление реальности), и их поведение классифицируется по типу самоопределения — от «принимающих неопределенность» до «ищущих комфорт» (выбирающих повторное кесарево сечение).
• Недостаток непрерывной поддержки и информационная разобщенность ведут к пассивному принятию решений или перекладыванию ответственности на врача, тогда как доверительные отношения и своевременное консультирование помогают женщине достичь позитивного опыта, независимо от выбранного способа родов.

Hamilton EL, McLaughlin K, Mollart L. Factors that Influence Women’s Decision on the Mode of Birth After a Previous Caesarean Section: A Meta-ethnography. IJCBNM. 2023;11(3):152−168. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10363266/ 

• Главные факторы, влияющие на выбор женщин, — это отношение медицинских работников (часто негативное к ЕРПКС), предыдущий травматичный опыт родов и стремление к контролю и безопасности.
• Для поддержки информированного выбора критически важны детальный разговор после кесарева сечения с объяснением показаний к нему и предоставление сбалансированной, не запугивающей информации о рисках и преимуществах обоих вариантов родоразрешения.

Keedle H, Schmied V, Burns E, Dahlen HG. From coercion to respectful care: women’s interactions with health care providers when planning a VBAC. BMC Pregnancy Childbirth. 2022;22(1):74. https://link.springer.com/article/10.1186/s12884−022−4 407−6 

• Взаимодействия женщин с медицинскими работниками при планировании ЕРПКС варьируются от уважительной помощи на одном полюсе до принуждения и оскорбительного обращения на другом. Негативные взаимодействия включали угрозы смерти женщины или ребенка, унизительные комментарии о неспособности тела к родам, ложные или преувеличенные сведения о рисках, а также физическое насилие и несогласованные манипуляции (включая сообщения в органы опеки за отказ от планового кесарева сечения).
• Женщины, наблюдавшиеся в условиях непрерывного ухода (когда во время беременности и в родах женщину ведет одна и та же акушерка), отмечали более высокий уровень поддержки, доверия и удовлетворенности, тогда как фрагментированная помощь создавала почву для конфликтующих рекомендаций и усиливала страх и неопределенность.

Basile Ibrahim B, Knobf MT, Shorten A, et al. «I had to fight for my VBAC»: A mixed methods exploration of women’s experiences of pregnancy and vaginal birth after cesarean in the United States. Birth. 2021;48(2):164−177. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/birt.12 513 

• Женщины, планирующие ЕРПКС в США, сталкиваются с системными барьерами, включая запреты на роды с рубцом в больницах, необходимость поиска поддерживающего врача и вынужденные поездки на расстояние более часа до учреждения, готового предоставить такую возможность. Эти препятствия заставляют женщин прибегать к стратегиям «борьбы»: самостоятельному поиску информации, смене врача во время беременности, найму доулы и отсрочке госпитализации до поздних сроков беременности.
• Женщины, которым удалось запланировать ЕРПКС, имели достоверно более высокие показатели автономии в принятии решений и уважительного отношения со стороны медицинского персонала по сравнению с теми, кто не смог этого сделать. При этом уровень самоэффективности не различался между группами, что указывает на то, что ключевым барьером является не личная нерешительность женщин, а внешние системные ограничения и недоступность поддерживающей помощи. Авторы подчеркивают необходимость пересмотра политики и расширения доступа к непрерывным моделям акушерской помощи и поддержке доул.

Перспектива медицинских работников и системные условия, в которых они действуют, часто остаются в тени, хотя для понимания всей картины важны не менее, чем опыт женщин. Именно врачи и акушерки являются инструментом для воплощения клинических рекомендаций в реальную практику — либо для блокирования их на институциональном уровне. Многочисленные исследования показывают, что страх судебных исков, организационное давление, дефицит ресурсов и модели оплаты труда часто смещают порог принятия решений в сторону хирургического родоразрешения, даже при отсутствии четких медицинских показаний. Понимание этих «невидимых» драйверов, стоящих за клиническими решениями, и системных барьеров, с которыми сталкиваются как врачи, так и женщины, является ключевым условием для разработки эффективных стратегий по снижению частоты неоправданных повторных кесаревых сечений.

Kanjanakaev A, Jiramanee A, Srimoragot M. Providers' perspective on vaginal birth after cesarean birth: a qualitative systematic review. BMC Pregnancy Childbirth. 2024;24:723. https://link.springer.com/article/10.1186/s12884−024−6 921−1

• Врачи и акушерки по-разному воспринимают ЕРПКС: для первых это рискованный вариант родов, для вторых — оптимальный; среди барьеров к ЕРПКС лидирует страх судебных исков, а наиболее сильными предикторами высокой частоты ЕРПКС в стране являются культура заботы, поощряющая вагинальные роды, и поддержка врачей.
• Важным практическим выводом является необходимость раннего информирования женщин о возможности ЕРПКС — либо сразу после первичного кесарева сечения, либо на первом антенатальном визите, поскольку процесс принятия решения требует времени.

Thornton PD, Liese K, Adlam K, Erbe K, McFarlin BL. Barriers to labor after cesarean: A survey of United States midwives. Birth. 2022;00:1−12. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/birt.12 633

• 39% американских акушерок, работающих в учреждениях, которые формально предлагают ЕРПКС, сообщили о наличии барьеров, не соответствующих клиническим рекомендациям ACOG, включая требования к документации о типе рубца, запреты на индукцию и стимуляцию родов, а также ограничения, основанные на индивидуальном усмотрении врача. Эти барьеры снижали способность акушерок удовлетворить желание пациенток попробовать VBAC на 47−80%, при этом ключевым фактором, определяющим доступность родов с рубцом, была поддержка со стороны сотрудничающих врачей, а не акушерок или администрации.

Sahin E, Karakaya TK. Comfort or necessity: obstetricians' perspectives on the drivers, consequences, and recommendations for reducing caesarean section rates in Turkey. BMC Pregnancy Childbirth. 2026;26:229. https://link.springer.com/article/10.1186/s12884−026−8 717-x

• Основными драйверами высоких показателей кесарева сечения в Турции, по мнению врачей, являются системные, а не клинические факторы: медико-правовая тревога и оборонительная тактика, организационное давление (нехватка персонала и рабочая нагрузка), финансовые стимулы и социокультурные ожидания пациентов.
• Для снижения частоты неоправданных КС врачи предлагают многокомпонентную стратегию: реформу медико-правовой системы, изменение моделей оплаты труда, расширение акушерских услуг с непрерывным ведением, круглосуточную анальгезию в родах и раннее антенатальное образование с вовлечением партнеров.

Рост частоты кесарева сечения является одной из наиболее выраженных глобальных демографических тенденций в акушерстве, с прогнозируемым увеличением до почти 30% к 2030 году. Этот тренд сопровождается значительными вариациями между регионами: от недоиспользования в странах Африки южнее Сахары до чрезмерного использования в Латинской Америке и Восточной Азии. При этом повторные КС являются основным драйвером общего роста, создавая порочный круг хирургических рисков для матери и долгосрочных последствий для здоровья детей. Понимание глобальных трендов, региональных особенностей и отдаленных последствий повторных операций необходимо для разработки стратегий, направленных на оптимизацию использования КС и продвижение безопасных ЕРПКС.


Angolile CM, Max BL, Mushemba J, Mashauri HL. Global increased cesarean section rates and public health implications: a call to action. Health Sci Rep. 2023;6(6):e1274. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/hsr2.1274 

• Глобальный рост частоты КС связан не только с медицинскими показаниями, но и с факторами «кесарева по желанию», удобством для врачей, страхом судебных исков и финансовыми стимулами, что создает двойное бремя — недоиспользование в регионах с низкими ресурсами и чрезмерное использование в благополучных регионах.
• Необоснованные КС ассоциируются с повышенным риском осложнений у матери и долгосрочными последствиями для ребенка, что вносит вклад в общемировые показатели неинфекционных заболеваний. Для снижения КС необходимы интенсивное просвещение населения, возрождение методов поддержки вагинальных родов, регулярные аудиты и внедрение рекомендаций ВОЗ по неклиническим интервенциям.

Thomaidi S, Sarantaki A, Tzitiidou Chatzopoulou M, et al. The Rising Global Cesarean Section Rates and Their Impact on Maternal and Child Health: A Scoping Review. J Clin Med. 2025;14(22):8102. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12653877/ 

• Недоиспользование КС в странах с низкими ресурсами ведет к высокой материнской и перинатальной смертности, что подтверждает необходимость сбалансированного подхода: расширение доступа к безопасному КС в одних регионах и сокращение необоснованных операций в других. Авторы призывают к внедрению образовательных программ для женщин и врачей, развитию акушерской помощи с непрерывным ведением и строгому соблюдению клинических протоколов для оптимизации использования КС.

Актуальность. Рост частоты кесарева сечения (КС) привел к формированию устойчивой популяции женщин репродуктивного возраста с рубцом на матке. Вопрос о способе родоразрешения при последующей беременности остается одной из наиболее дискуссионных областей акушерства, где пересекаются интересы безопасности матери и плода, автономии пациентов и организационных возможностей системы здравоохранения.

Цель и методология. В настоящем обзоре проведен сравнительный анализ пяти ключевых клинических рекомендаций: российских (РОАГ, 2024), американских (ACOG, 2019), канадских (SOGC, 2019), австралийских и новозеландских (RANZCOG, 2025), а также глобальных (FIGO, 2025). Основной задачей было выявление областей международного консенсуса, зон принципиальных расхождений и причин, лежащих в основе этих различий, с фокусом на практическую применимость выводов.

Ключевые выводы

Зона устойчивого консенсуса. Несмотря на различия в методологиях оценки доказательств, все руководства единодушны в базовых положениях:

• Женщина с одним предшествующим КС в нижнем сегменте, головным предлежанием и отсутствием абсолютных противопоказаний является кандидатом на вагинальные роды после кесарева сечения (ЕРПКС).
• Непрерывная кардиотокография в родах обязательна, так как нарушения ритма плода — наиболее ранний и чувствительный маркер разрыва матки.
• Мизопростол (простагландин E₁) категорически запрещен для преиндукции и индукции родов при доношенной беременности.
• Эпидуральная анальгезия не противопоказана и не маскирует симптомы разрыва матки.

Зоны принципиальных расхождений. Основные разногласия касаются ситуаций с неоднородной или недостаточной доказательной базой (отсутствие крупных РКИ):

• Два и более предшествующих КС: ACOG, SOGC и RANZCOG допускают возможность вагинальных родов с рубцом после индивидуального консультирования; РОАГ категорически не рекомендует. FIGO занимает наиболее взвешенную позицию, разрешая ЕРПКС при двух предшествующих КС строго в условиях высокооснащенных центров с круглосуточной операционной и возможностью экстренной гистерэктомии.
• Индукция родов: подходы варьируют от разрешительных (FIGO) до ограничительных (РОАГ — только механические расширители и окситоцин, SOGC — отказ от динопростона). 
• Особые ситуации (двойня, тазовое предлежание): международные руководства рассматривают их как относительные, а не абсолютные противопоказания; российские рекомендации трактуют их как прямые противопоказания к ЕРПКС.

Причины расхождений. Различия обусловлены не качеством доказательств, а их интерпретацией в условиях неопределенности, а также тремя системными факторами:

• Ресурсные ограничения: стандарт по немедленной доступности экстренного КС реализуем далеко не во всех учреждениях, особенно в странах с большой территорией.
• Правовая среда: более высокая юридическая ответственность за активную тактику, завершившуюся осложнением, создает стимул к консервативному ведению.
• Скорость обновления данных: FIGO и RANZCOG (2025) уже учитывают новые исследования по ЕРПКС, тогда как ACOG и SOGC (2019) и РОАГ (2024) базируются на более ранних метаанализах.

Практическая значимость для врача. Представленный анализ позволяет клиницисту:

• Понимать, что консервативная позиция РОАГ по ряду вопросов имеет логичное обоснование в условиях существующей системы маршрутизации и кадрового обеспечения.
• Использовать международный опыт (в частности, FIGO 2025) для расширения опций ЕРПКС в перинатальных центрах III уровня, где доступны все необходимые ресурсы для безопасного ведения сложных случаев.
• Применять модель совместного принятия решений с пациенткой, основанную на индивидуальной оценке прогностических факторов (предшествующие вагинальные роды, индекс массы тела, характер рубца), а не на жестких алгоритмических запретах.

Заключение. Критический анализ международных и российских рекомендаций показывает, что различия в подходах к ЕРПКС — это не столько вопрос «правильности» той или иной позиции, сколько отражение разнообразия систем здравоохранения, правовых традиций и доступных ресурсов. Интеграция российских стандартов с наиболее актуальными данными FIGO и RANZCOG, особенно в части индивидуализированного подхода и учета репродуктивных планов пациентки, представляет собой оптимальный путь развития акушерской помощи в данной области.