Тазовое предлежание — это ситуация, когда к концу беременности малыш в животе мамы остается в положении попой вниз, а головой вверх. Примерно у 3−4% мам к 37 неделям малыши находятся в тазовом предлежании (1). На более ранних сроках доля тазового предлежания выше, но все-таки большинство малышей успевают перевернуться головой вниз самостоятельно до наступления родов. Среди причин тазового предлежания выделяют несколько факторов, часть из них связаны с состоянием здоровья мамы, часть — с самим малышом, и еще одна часть объясняет тазовое предлежание чисто механически.

Логично, что при наличии механического препятствия к перевороту малыша риск тазового предлежания возрастает. Этими препятствиями могут быть аномалии развития матки, объемные образования матки или соседних органов, предлежание плаценты, врожденные аномалии развития у ребенка (меняющие пропорции его тела), многоплодная беременность и слабость мышц передней брюшной стенки.

Факторы риска тазового предлежания со стороны мамы довольно обширны, и по разным источникам, могут включать в себя (2−9):

• возраст матери (риск тазового предлежания растет с увеличением возраста мамы)
• паритет — порядковый номер беременности (последующие дети чаще оказываются попой вниз, чем первые)
• кесарево сечение в анамнезе
• дородовое излитие вод
• маловодие
• гестационный диабет
• курение матери
• индекс массы тела мамы более 30
• беременность в результате ЭКО
• заболевания щитовидной железы
• артериальная гипертензия и преэклампсия
• предлежание плаценты
• отслойка плаценты и др.

Факторы риска со стороны малыша включают малый вес для гестационного возраста, женский пол ребенка и его врожденные аномалии. Интересно, что некоторые исследования обнаружили и один протективный фактор (10−11): оказывается, у мам африканской этнической принадлежности дети реже оказываются в тазовом предлежании, чем у белых женщин!

Малыш в полости матки может располагаться несколькими способами, и классификация типов тазового предлежания зависит от того, в какой стране вы находитесь. В России принято говорить о трех основных типах: чисто ягодичное предлежание (ножки согнуты в тазобедренных суставах, прижаты к животу и груди — на рисунке справа), смешанное предлежание (ножки согнуты в коленных и тазобедренных суставах — на рисунке слева) и ножное (одна или обе ноги находятся ниже ягодиц малыша — на рисунке посередине). В других странах классификации могут отличаться — так, в германоговорящих странах описано 7 типов предлежания, а во многих англоязычных исследованиях вы встретите деление лишь на два больших типа: frank и non-frank, то есть чисто ягодичный тип (frank) и все остальные варианты расположения ног и ягодиц (non-frank).

Тип тазового предлежания может влиять на способ родов: чаще всего считается, что при ножных предлежаниях вагинальные роды более рискованны — однако вполне вероятно, что под этим убеждением отсутствуют надежные доказательства (12).


Что можно делать родителям, чей малыш к концу беременности остается в тазовом предлежании?

В этом вопросе нам есть, что обсудить — если родители хотят попробовать изменить положение ребенка, то они могут использовать наружный акушерский поворот или использовать альтернативные методы. Если же все попытки не увенчались успехом, или родители не хотят вмешиваться в ход событий, то для родов малышей в тазовом тоже есть две опции: вагинальные тазовые роды и плановое кесарево сечение. Разберем каждую из опций подробно.

Наружный акушерский поворот

Наружный акушерский поворот (НАП) — это процедура, при которой врач поворачивает малыша в матке головой вниз своими руками, через брюшную стенку мамы. В одних странах принято до начала процедуры вводить женщине токолитики — специальные лекарства, которые расслабляют матку, но в других странах таких указаний нет; подобная ситуация и с эпидуральной анестезией — например, в Японии все перевороты делают под действием ЭА (13), а в России ее рутинное применение не рекомендовано. Частота успеха НАП зависит от многих факторов, и в зависимости от сочетания этих факторов вероятность успешного поворота может колебаться довольно значительно. Например, вероятность успеха зависит от того, первая это беременность у мамы или нет. Среди первородящих мам она составляет 34−53,5%, а у повторнородящих — 64−79,4% (14−17). Также на частоту успеха влияет количество амниотической жидкости, расположение плаценты, индекс массы тела мамы, тип тазового предлежания и другие факторы (18−21). Спонтанный поворот обратно в тазовое предлежание после успешного НАП происходит у 0,7−7,9% мам (14, 15, 17, 18). В таком случае есть возможность выполнить процедуру повторно через несколько дней или недель — но это решение остается за мамой.

К наружному акушерскому повороту можно встретить очень разное отношение как среди врачей, так и среди родителей. Часть медиков относятся к нему спокойно и предлагают как одну из опций для родителей, но также есть специалисты, которые вместо информирования своих пациентов о рисках и преимуществах скорее распространяют мифы и заблуждения относительно этой процедуры. В родительской среде такая же борьба противоположностей — кто-то говорит, что это страшно опасно и вообще противоестественно, а кто-то выбирает поворот для себя как оптимальный вариант. При этом многие акушерские организации разных стран рекомендуют информировать родителей о такой опции в третьем триместре беременности и проводить процедуру, если мама подходит по критериям (19, 22−25).

Каковы риски процедуры?

В одном из самых больших исследований, посвященных изучению рисков и исходов НАП, которое охватывало 18-летний период и 2614 проведенных процедур (15), были получены такие данные:

• отклонения на КТГ наблюдались у 0,9% пациенток, из них половине (0,5% в общей выборке) была выполнена операция экстренного кесарева сечения
• значительное дородовое кровотечение развилось у 0,08% пациенток, все их дети родились живыми и не имели значительной заболеваемости
• 0,1% детей умерли внутриутробно после проведения наружного акушерского поворота (частота 1 из 1000 проведенных поворотов)
• у 0,2% детей были диагностированы различные варианты тяжелой неонатальной заболеваемости, и часть из них скончалась (0,08% из общей выборки поворотов, то есть 1 из 1250 проведенных поворотов).

Другие работы (16, 17, 26) сообщают о частоте таких исходов: отслойка плаценты происходит менее чем в 1% случаев, преждевременные роды — до 3,5%, антенатальная гибель плода — у одной мамы из 590−1000. Чаще всего случается снижение сердцебиения малыша (брадикардия), которое в большинстве случаев спонтанно восстанавливается. Только у 0,5−1,6% детей брадикардия требует проведения кесарева сечения.

Как проходит поворот?

НАП рекомендуют проводить на сроке 36 недель для первородящих мам и 37 недель для повторнородящих. Во время самой процедуры врач мягко, но сильно давит на живот женщины, чтобы помочь малышу повернуться внутри матки головой вниз. Одной рукой врач фиксирует ягодицы ребенка, другой — его головку, и совершает обеими руками подталкивающие движения, продвигая головку в сторону живота и ножек, а тазовый конец — в сторону спинки и головы. Иногда процедуру проводят вдвоем, тогда каждый врач воздействует либо на ягодицы, либо на головку ребенка.

Во время выполнения поворота мама может чувствовать дискомфорт разной степени, иногда процедура может оказаться болезненной — в таком случае врач закончит процедуру. До процедуры вам проведут УЗИ и КТГ, чтобы убедиться, что с ребенком все хорошо и он находится в тазовом предлежании. Также УЗИ позволяет оценить расположение ножек и ручек ребенка, что может влиять на вероятность успеха. Во время процедуры врач также может оценить сердцебиение ребенка, а после окончания УЗИ и КТГ повторят еще раз.
Если мама и малыш чувствуют себя хорошо, то после выполнения НАП можно будет уйти домой, однако врач порекомендует вернуться в случае развития кровотечения, болей в животе или изменений в характере шевеления малыша после поворота.

Выполнение наружного акушерского поворота помогает снизить частоту кесарева сечения — если поворот удался и малыш повернулся в головное предлежание, то большинство мам успешно рожает своих детей вагинально.

Согласно клиническим рекомендациям РФ от 2020 года (25), НАП не рекомендуется проводить в следующих случаях:

• если планируются роды путем КС по другим показаниям
• если было кровотечение во второй половине беременности
• если результаты КТГ перед НАП неудовлетворительны
• есть нарушения кровотока при допплерометрии
• у ребенка ЗРП с нарушением кровотока в артерии пуповины или грубые пороки развития
• есть аномалии матки, опухоли матки или ее придатков, препятствующие повороту
• многоплодная беременность (кроме поворота второго плода после рождения первого плода)
• головка плода разогнута
• при преэклампсии или артериальной гипертензии
• при разрыве плодных оболочек
• при маловодии и многоводии
• при неустойчивом положении плода в матке.

Также российские клин. рекомендации считают рубец на матке противопоказанием к проведению НАП, однако в других странах акушерские сообщества не столь категоричны: гайдлайны в США (22), Австралии и Новой Зеландии (24), Великобритании (23) и Франции (27) не считают опыт КС противопоказанием к выполнению процедуры поворота.

Альтернативные методы поворота

Среди альтернативных методов поворота лидирует так называемая постуральная гимнастика — определенные позы, которые, как считается, способствуют самостоятельному развороту малыша. Один из популяризаторов таких положений — акушерка Гейл Талли, которая на своем сайте предлагает множество статей о тазовом предлежании и способах переворота малыша. Самые популярные позы включают Forward leaning inversion, Breech Tilt и Open-knee Chest. Их подробное описание и технику выполнения можно найти на сайте Гейл.

Список практик и действий, которые можно использовать для попытки перевернуть ребенка, можно продолжать очень долго. Часть из них в какой-то мере исследованы (например, акупунктура, использование моксов, хиропрактика и гипноз), другая часть — не имеют каких-либо научных обоснований и проведенных исследований. Поэтому при принятии решения о том, хотите ли вы использовать тот или иной альтернативный способ для поворота малыша, обратите внимание на информацию о рисках этих способов и уровне их эффективности.
Если вас интересуют подробности о возможной связи тазового предлежания и эмоционального состояния мамы — посмотрите вебинар, который мы проводили с моей коллегой Викторией Трунигер из Швейцарии.

Что делать, если малыш не перевернулся?

Если НАП не привел к успеху, или родители не пробовали перевернуть малыша, то для родов остаются две опции: вагинальные тазовые роды и плановое кесарево сечение.

Дискуссия о том, что безопаснее — вагинальные тазовые роды или плановое кесарево сечение, ведется уже не один десяток лет, и пока у врачей и ученых не получилось прийти к однозначному выводу. У обоих вариантов есть как плюсы, так и минусы. В начале двухтысячных годов чаша весов заметно склонилась в сторону планового КС — после того, как в 2000 году было опубликовано знаменитое исследование Term Breech Trial (ТВТ) Мэри Ханны с соавторами (28). Это было крупное многоцентровое РКИ из 26 стран, которое авторам пришлось завершить досрочно, поскольку промежуточный анализ показал значительно более высокие показатели неблагоприятных исходов для младенцев из группы вагинальных тазовых родов в сравнении с группой, рандомизированной для КС (авторы оценивали суммарный исход, включающий перинатальную смертность, неонатальную смертность и серьезную неонатальную заболеваемость). Мэри с соавторами писали в заключении к своему исследованию, что их работа «предоставляет разумные доказательства того, что не следует поощрять проведение вагинальных тазовых родов». Дальше события развивались стремительно — в течение последующих двух лет многие акушерские сообщества изменили свои национальные рекомендации по ведению беременных с тазовым предлежанием и рекомендовали выполнять плановое кесарево сечение всем матерям в такой ситуации. Практика «на местах» изменилась еще быстрее. Буквально за несколько лет существовавший акушерский и врачебный навык принимать вагинальные тазовые роды был практически утерян.

Спустя 4 года авторы ТВТ представили результаты двухлетнего наблюдения за матерями и детьми из исходного исследования (29, 30):

• для детей из разных групп не было найдено различий в частоте смерти или задержки неврологического развития
• для матерей из группы КС и вагинальных родов не было найдено различий в частоте болей, недержания, проблем с мочеиспусканием, депрессий, усталости, менструальных или сексуальных проблем, депрессивных воспоминаний о родах

После публикации этих наблюдений стали появляться статьи с критикой ТВТ (31−39) — другие ученые рассмотрели дизайн исследования и его методологию и выделили слабые стороны, которые могли повлиять на качество результатов:

• качество рандомизации и отбор в исследование были сомнительными — в когорту вошли двойни, дети в головном и ножном предлежании, а рандомизация часто происходила во время родов
• около 20% вагинальных тазовых родов проходили без присутствия опытного специалиста
• тактика ведения родов различалась между центрами и не всегда соответствовала принятым стандартам (это касалось КТГ-мониторинга, УЗИ для подтверждения сгибания головки и пельвиометрии — измерения размеров таза)
• большинство из наблюдаемых смертей не были связаны с типом родов, а заболевания детей были кратковременны или ошибочно диагностированы

Но, несмотря на все минусы исследования ТВТ, такого же быстрого возвращения вагинальных тазовых родов в гайдлайны и акушерскую практику в больницах не случилось — акушерские сообщества стали вновь называть вагинальные роды «приемлемым вариантом» лишь в последние годы (24−25, 40−43).

После публикации ТВТ многие страны, в которых вагинальные тазовые роды всегда оставались частью рутинной практики, стали более внимательно изучать исходы при тазовом предлежании, чтобы выявить факторы риска. Так, с 1 января 2004 года в Германии проспективно собираются все данные о родах в тазовом предлежании для женщин, обращающихся в университетскую клинику имени Иоганна Вольфганга Гёте во Франкфурте. Этим занимается исследовательская группа FRABAT, авторы которой опубликовали около 10 работ, посвященных различным факторам риска в вагинальных тазовых родах. Среди таких факторов обсуждались:

• паритет родов — какие по счету роды у этой мамы (44),
• срок гестации — недоношенный ребенок, рожденный в срок или переношенный (45),
• положение матери во время родов — вертикально или на спине (46),
• размеры таза, измеренные с помощью наружного осмотра, МР-пельвиометрии и других способов (47, 48),
• опыт акушерки или врача, который принимает роды (49),
• наличие рубца на матке (50),
• вес ребенка при рождении (51)
• тип тазового предлежания (12).

К 2022 году когорта вагинальных тазовых родов в этой клинике насчитывала около 1500 вагинальных тазовых родов и продолжает увеличиваться.

Согласно результатам исследований FRABAT, вагинальные тазовые роды несут ряд преимуществ для матери и ребенка при качественном отборе кандидатов, и, особенно если они проводятся в вертикальных положениях мамы, сопряжены с более коротким потужным периодом, меньшей потребностью в помощи со стороны врача/акушерки, меньшей частотой разрывов промежности и лучшим состоянием детей. В другом большом исследовании тазовых родов PREMODA с участием 8105 мам (52), были получены аналогичные результаты: в условиях стандартной практики Франции и Бельгии неонатальные исходы у новорожденных при плановых вагинальных родах были не хуже, чем при выполнении планового кесарева сечения.

А что насчет кесарева сечения?

В условиях современной медицины с ее достижениями в виде качественной хирургической помощи, антибиотикопрофилактики и нейроаксиальной анальгезии выполнение операции кесарева сечения сопряжено с минимальными рисками для здоровья мамы и ребенка — в сравнении с тем, какими они были раньше. Но это не значит, что этих рисков не осталось. Согласно Verhoeven et al, Rixa Freeze, а также Berhan et al (53−55), плановое кесарево сечение не избавляет от риска вообще, но смещает этот риск с ребенка в этих родах на саму мать, ее будущие беременности и роды, а также здоровье ее будущих детей:

• перинатальная смертность (смертность в родах и ранняя неонатальная смертность) в группе вагинальных тазовых родах может быть выше, чем в группе планового кесарева сечения, но абсолютные риски этих исходов невелики в обеих группах (0,05−0,3%)
• роды с помощью кесарева сечения несут с собой долгосрочные риски как для здоровья детей (повышается риск развития астмы, диабета первого типа, нарушений микробиома, аутоиммунных и аллергических заболеваний), так и для матери (увеличивается риск выкидышей, эктопической беременности, разрывов матки, аномалий расположения или прикрепления плаценты, а также тяжелых неонатальных исходов в последующих родах)

Поэтому при принятии решения о том, какой вариант родов выбрать, необходимо взвешивать на чашах весов не только риски и преимущества каждого варианта здесь и сейчас, но также и их влияние на будущее здоровье матери и ее детей.

Как проходят сами роды?

Их физиология не отличается от родов в головном предлежании, хотя эмоционально это может быть совсем другая история. В вагинальных тазовых родах скорее всего будет непрерывное наблюдение за сердцебиением ребенка с помощью КТГ и более строгие временные рамки для потужного периода. В отношении применения индукции, стимуляции и нейроаксиального обезболивания (ЭА) клинические рекомендации разных стран расходятся во мнении. В России протокол предлагает использовать для индукции только окситоцин, тогда как в других странах индукция вообще не рекомендуется. Стимуляция родов и ЭА не рекомендуется в России, но в Великобритании и Канаде считается, что окситоцин можно использовать при наличии ЭА (24−25, 40−43).

Главное отличие тазовых родов, безусловно, в том, как именно рождается малыш. Первыми в промежности оказываются ягодицы ребенка (при чисто ягодичном предлежании) или ягодицы вместе со стопами (при смешанном). По мере продвижения малыша по родовым путям и появления корпуса вместе с ножками, малыш разворачивается крестцом к животу мамы. В таком же положении рождаются ручки, а затем и голова. Реальный пример вагинальных тазовых родов с разбором основных этапов можно посмотреть тут:

Вертикальные тазовые роды прекрасны тем, что в них очень хорошо видны признаки, что все идет хорошо или, наоборот, что механизм родов нарушен. Мы подробно разбираем весь механизм, его возможные нарушения, их причины, и конечно акушерские маневры для помощи в родах на большом видео-курсе «Тазовое предлежание».

В реальности большинство врачей в России, если и согласны на вагинальные тазовые роды, то скорее всего предложат маме традиционную позу лежа на спине. Это, с одной стороны, уменьшает подвижность таза и его внутреннюю емкость, а с другой — акушерские маневры в положении лежа чаще предписывают тянуть ребенка, что не является физиологическим типом помощи. Но хорошая новость в том, что последние клинические рекомендации предлагают для потужного периода литотомическое, вертикальное положение или позу на четвереньках (25).

При этом нужно понимать, что большинство родов в тазовом предлежании проходят путем КС. К сожалению, по России никакой статистики об этом нет, но в остальных странах частота КС при тазовом предлежании колеблется от 61% до 96% (56, 57).