Аномалии расположения и прикрепления плаценты — история, которая требует особого внимания и обсуждения.
Плацента в большинстве случаев располагается таким образом, что не перекрывает внутренний зев шейки матки, но иногда оказывается довольно низко — так, что доходит до края внутреннего зева или перекрывает его полностью или частично. Полное или частичное перекрытие называют предлежанием плаценты, а все остальное могут классифицировать по-разному: краевое предлежание, низкое расположение, частичное предлежание и т. д.
В норме плацента прикрепляется так, что не проникает глубже децидуальной оболочки матки. При аномалиях прикрепления плаценты она может прорастать в нее (placenta accreta), в миометрий (placenta increta) или в серозную оболочку и далее в прилежащие ткани (placenta percreta)
Супер-важная деталь про распространенность аномалий расположения и прикрепления плаценты — их частота сильно увеличилась в последнее время. Например, в 1960-х годах в США placenta accreta встречалась около одного раза на 30 тысяч беременностей, а в когорте беременных с 1982 по 2002 год — уже 1 раз на 533 беременности. Современные данные говорят о дальнейшем повышении частоты… Почему так происходит? Такой рост напрямую связан с увеличением частоты кесаревых родов — чем больше операций, тем больше мам, которые впоследствии проживают беременность с рубцом на матке, а рубец влияет на то, как и куда будет прикрепляться плацента.
Еще одна важная деталь, о которой часто не знают мамы, планирующие повторную операцию — вероятность аномалий прикрепления плаценты увеличивается вместе с увеличением количества проведенных операций, а для мам с предлежанием риски возрастают многократно.
В этой ситуации важен сам процесс принятия решения. Для информированного выбора необходимо несколько условий, и одно из них — информация. Причем информация, предоставленная полностью — риски и преимущества, альтернативы и ограничения, последствия и осложнения. Для мам, которые хотят много детей, несмотря на первичное КС, эта деталь паззла в мозаике выбора «КС vs ЕР» может иметь большой вес. БОльший, чем мы можем представить со стороны. Акушерская тактика при аномалиях расположения и прикрепления плаценты может быть разной.
Тактика при предлежании плаценты
Если сильно упрощать, то чем ниже расположена плацента — тем выше вероятность оперативных родов.
В случае предлежания плаценты, когда она полностью перекрывает внутренний зев, единственный способ для малыша появиться на свет — это верхний путь, с помощью кесарева сечения. Каким будет сам разрез, в нижнем сегменте матки или вертикальным — решается индивидуально, в зависимости от расположения остальной части плаценты.
Если плацента расположена на расстоянии 2 см и больше, то риск кровотечения считается приемлемым, а попытка вагинальных родов — относительно безопасной.
Когда плацента расположена на расстоянии 1 см и меньше, вероятность кровотечения значительно выше и целесообразно проводить плановое кесарево.
Для мам с расстоянием от края плаценты до зева от 1 до 2 см оптимальная тактика не определена — в разных исследованиях частота успеха вагинальных родов составляет от 76,5% до 92,9%.
Еще один спорный вопрос — когда именно делать плановое КС?
Чем больше срок беременности, тем выше вероятность что начнутся схватки или произойдет кровотечение, но одновременно с увеличением срока снижаются риски для малыша, связанные с недоношенностью. Некоторые исследования показывают, что оптимальная стратегия заключается в проведении планового кесарева сечения на сроке от 36 до 37 недель беременности.
Тактика при приращении (врастании) плаценты
Здесь других вариантов, кроме оперативных кесаревых родов, просто нет — при приращении плаценты очень высок риск кровотечения, и несмотря на общее снижение материнской смертности в последние три десятилетия, смертность, связанная с приращением (как и предлежанием), остается высокой.
На то, каким будет исход родов, очень влияет своевременная диагностика — если диагноз приращения плаценты поставлен еще во время беременности, то снижается риск и кровотечений, и материнских осложнений. Мама и врачи в курсе, заранее обсуждается не только тактика, но и место родов — и риск, что что-то пойдет не так, сильно снижается.
Срок плановой операции в случае приращения — около 34 недель, с предварительной терапией глюкокортикостероидами для профилактики нарушений дыхания у малыша.
Во время операции можно определить дальнейшую тактику — принципиально возможны три варианта: гистерэктомия, органосохраняющая операция и оставление плаценты in situ (на месте) с последующей гистерэктомией.
Раньше подавляющее большинство приращений (как диагностированных во время беременности, так и нет) заканчивались гистерэктомией, и сопутствующая кровопотеря иногда достигала 5−7 литров (а всего объем крови у беременной около 5,5 л к концу срока). Но в последние годы все чаще врачи пробуют сохранять матку: проводят сначала донное кесарево для рождения малыша, затем (после редуцирования кровотока в маточных артериях) выполняют разрез в нижнем маточном сегменте с целью удаления плаценты, и после этого выполняют иссечение изменённого миометрия и пластику матки. Такие операции точно проводят в Москве (ЦПСиР и Лапино), если вас интересуют другие регионы — пишите в комментариях, постараюсь помочь с информацией.
Согласно проекту клинических рекомендаций, в России используются такие термины:
полное предлежание — плацента полностью перекрывает внутренний зев
неполное (частичное) предлежание — внутренний зев перекрыт частично или плацента нижним краем доходит до него;
низкая плацентация — плацента расположена на расстоянии от 2 до 5 см от области внутреннего зева;
низкое расположение плаценты — расстояние от края плаценты до внутреннего зева менее 20 мм (термин применим при сроке беременности более 16 недель).
Источники:
RCOG: Placenta praevia, placenta praevia accreta, and vasa praevia: diagnosis and management. Green-Top Guideline No. 27 (2011).
Hong JY. Comparison of general and epidural anesthesia in elective cesarean section for placenta previa totalis: maternal hemodynamics, blood loss and neonatal outcome (2003).
Dawson WB. Translabial ultrasonography and placenta previa: does measurement of the os-placenta distance predict outcome? (1996).
Bhide A. Placental edge to internal os in the late third trimester and mode of delivery in placenta praevia (2003).
Bronsteen R. Effect of a low-lying placenta on delivery outcome (2009).
Nakamura M. Amount of hemorrhage during vaginal delivery correlates with length from placental edge to external os in cases with low-lying placenta whose length between placental edge and internal os was 1−2 cm (2012).
Al Wadi K. Evaluating the safety of labour in women with a placental edge 11 to 20 mm from the internal cervical os (2014).
Zlatnik MG. When should women with placenta previa be delivered? A decision analysis (2010).
Blackwell SC. Timing of delivery for women with stable placenta previa (2011).
Medically indicated late-preterm and early term deliveries. ACOG Committee Opinion No. 560 (2013).
