Значительный рост числа кесаревых сечений с 1970-х годов является давней и постоянной причиной для беспокойства. В 1985 г. конференция Всемирной организации здравоохранения пришла к выводу, что частота кесарева сечения не должна превышать 10−15%. Недавно ВОЗ обновила это заявление, рекомендовав: «Следует приложить все усилия для обеспечения кесарева сечения нуждающимся женщинам, а не стремиться к определенной частоте операций». Тем не менее, после обзора литературы о связи между частотой кесарева сечения и перинатальной смертностью на уровне страны, группа экспертов ВОЗ продолжила поддерживать предыдущее утверждение о том, что увеличение частоты кесарева сечения выше порогового значения 9−16%, по-видимому, не связано с улучшением состояния здоровья матери и ребенка. Показатели кесарева сечения сильно различаются в странах Европы, и варьируют от 15% до 40% и более. Страны также различаются по использованию инструментальных вагинальных родов с помощью щипцов или вакуумной экстракции. Общая цель этих вмешательств — облегчить вагинальные роды и обеспечить хорошее здоровье матери и новорожденного. Однако, хотя мы ожидали найти компромисс между инструментальными родами и кесаревым сечением, анализ Euro-Peristat с использованием данных за 2010 г. не обнаружил, что страны с более высокими показателями инструментальных родов имели более низкие показатели кесарева сечения.

На вариации частоты акушерских вмешательств влияет распределение демографических и клинических характеристик среди детородных женщин, таких как паритет, возраст матери, многоплодность, предлежание плода и ожирение матери. Они также связаны с системой здравоохранения и специфическими сопутствующими факторами, такими как боязнь судебных разбирательств, финансовые стимулы при более высоких выплатах за кесарево сечение, запросы женщин на кесарево сечение и различия в клинических оценках рисков, связанных с продолжением беременности, для некоторых осложнений беременности. Для мониторинга практик во всех странах Euro-Peristat собирает данные не только по всем родам, но и по подгруппам, определяемым уровнями риска. Эти подгруппы позволяют стандартизировать сравнения между странами и получить знания о практике в конкретных ситуациях. Например, полезно сравнить частоту кесарева сечения среди первородящих женщин, поскольку оперативное родоразрешение, особенно путем кесарева сечения, увеличивает риск оперативного родоразрешения при последующих беременностях. Кроме того, частота осложнений у первородящих женщин выше, чем у женщин, которые уже рожали. Кроме того, продолжаются дебаты о необходимости систематического кесарева сечения при тазовом предлежании, многоплодных родах и у женщин, перенесших кесарево сечение в анамнезе, и полезно выделить различия в практике путем сравнения частоты кесарева сечения в этих подгруппах. Исследование по подгруппам также помогает объяснить различия в общей частоте кесарева сечения.


Методология и интерпретация

Страны по-разному классифицируют кесарево сечение. Некоторые страны подразделяют их в зависимости от того, произошла операция до начала схваток или уже во время родов, другие используют подразделение на плановое и экстренное кесарево сечение. Составы этих групп будут несколько различаться, поскольку иногда экстренное кесарево сечение может быть выполнено до начала родов в ответ на неотложную клиническую ситуацию.


Источники данных

Информация о способе родов была доступна везде, кроме Греции. Данные о том, проводилось ли КС до родов или оно были плановым, недоступны для Болгарии, Ирландии, Польши, Португалии или Венгрии. В Испании национальные данные охватывают все государственные больницы, но только около 60% частных больниц. В Португалии во всех больницах была доступна только общая частота кесарева сечения. Более подробные данные были предоставлены государственными больницами и использованы для описания частоты кесарева сечения по подгруппам. Отсутствовали данные о инструментальных родах в Болгарии, Польше или Португалии.


Результаты

Частота кесарева сечения сильно различалась по всей Европе, со средним значением 27,0%. Максимальные показатели составляли 56,9% на Кипре и выше 40% в Болгарии, Польше и Румынии. Медиана частоты вагинальных инструментальных родов составила 7,2%, также с большими различиями между странами: 15% и более в Испании и Ирландии по сравнению с менее 3% в Румынии, Литве, Хорватии, Словакии, Словении, Латвии и Чешской Республике. Данные за 2015 г. показали, что, как и в 2010 г., частота инструментальных родов не коррелировала с частотой кесарева сечения.

На рис. C10.2 показано кесарево сечение, разделенное на кесарево сечение, начатое до родов (или запланированное) и во время родов (экстренное). Показатели ПКС варьировались от 3,6% до 40,5%, при медиане 11,3% для всех стран, которые могут предоставить эту статистику. Для кесарева сечения во время родов эти цифры составляют от 8,7% до 43,3% при медиане 12,9%. К сожалению, некоторые страны с высоким уровнем кесарева сечения, включая Болгарию, Венгрию и Польшу, не могут предоставить эту информацию.

Изменения с 2010 по 2015 год

Между 2010 и 2015 годами страны испытали неоднородные изменения показателей, как показано на рисунке C10.4, где представлены показатели 2010 года и их различия в 2015 году. Различия между этими двумя периодами, по-видимому, не связаны с показателями 2010 года, поскольку как увеличивается, так и снижается как в странах с высокой, так и с низкой частотой кесарева сечения. Снижение колеблется от 2 до 13% от показателей 2010 года, при этом наибольшее снижение наблюдается в Литве, Латвии, Португалии, Эстонии и Италии. Страны со значительным увеличением включают Венгрию, Польшу и Румынию, где частота кесарева сечения и так является одной из самых высоких в Европе. Показатели кесарева сечения также выросли в Ирландии и Шотландии. Совокупный показатель изменения во всех странах Европы составляет 1,04, что отражает большее количество стран с повышенными показателями; однако неоднородность изменений весьма значительна.

Кесарево сечение по группам риска

В таблице 10.1 представлены общие показатели частоты кесарева сечения по паритету (первородящие, повторнородящие), предыдущему кесареву сечению (нет, да), многоплодности (одноплодная, многоплодная беременность) и предлежанию (головное, тазовое предлежание). Различия в каждой группе столь же велики, как и в общей частоте кесарева сечения. Однако некоторые страны с самыми высокими показателями кесарева сечения, включая Венгрию, Болгарию, Польшу и Румынию, не могут предоставить данные по этим подгруппам. Для женщин, рожавших впервые, медиана составила 27,4% с диапазоном 18,3% и 57,1%. Для женщин с предшествующим кесаревым сечением медиана составила 73,9% (диапазон: 44,6−95,3%), при многоплодной беременности — 63,1% (диапазон: 43,5−98,5%), а при тазовом предлежании — 89,4% (диапазон: 64,3% -100%). В целом, страны имели схожие модели практики с тенденцией к более низким или более высоким показателям во всех подгруппах.

Данные за 2015−2019 годы

Ключевые тезисы отчета:

• В 2019 году в 28 странах, которые предоставили свои данные для отчета, медианная частота кесарева сечения (КС) составила 26,0% (с диапазоном от 16,4% до 53,1%), тогда как медианная частота инструментальных вагинальных родов составила 6,1% (с диапазоном от 1,4% до 13,8%)
• Уровень КС в целом был ниже в Северной Европе и выше в Южной и Центральной Европе
• При этом тренды по КС различались: в некоторых странах наблюдался рост, а в других — стабильный или снижающийся уровень частоты кесаревых родов

Кратко основные данные:

• Частота КС варьировала от 16,4% в Норвегии до 53,1% на Кипре (он сохранил лидирующее место, хотя внутри страны частота КС снизилась по сравнению с предыдущим отчетом, где было 56,9%)
• Частота инструментальных вагинальных родов (вакуум+щипцы вместе) была наименьшей в Хорватии (1,4%), и наибольшей в Испании (14,4%)
• Можно было бы ожидать, что в странах с более высоким уровнем инструментальных вагинальных родов частота КС будет ниже (поскольку вакуум или щипцы могут использоваться в случае неонатальных осложнений), однако такой взаимосвязи авторы отчета не обнаружили
• Частота КС до родов колебалась от 6,2% в Эстонии до 36,3% на Кипре, а частота интранатального КС колебалась от 6,5% в Словакии до 28,7% в Венгрии
• При сравнении отдельно данных за 2015 и 2019 год наибольший рост частоты КС наблюдался в Хорватии (+4,7%), Ирландии (+3,5%), Венгрии (+2,7%) и Великобритании (Шотландия +3,1%; Северная Ирландия +2,5%; Уэльс +2,4%), тогда как наибольшее снижение наблюдалось на Кипре (-3,7%), в Италии (-2,4%), Чехии (-2,4%) и Люксембурге (-2,2%)

Частота КС в Европе в зависимости от факторов риска (дополнительный анализ данных отчета Европеристат)



Частота КС в разных странах Европы варьирует очень широко — от 16,4% в Норвегии до более 53,1% на Кипре, и такое более чем трехкратное различие не может объяснено только различиями в характеристиках женщин (возраст, паритет, состояние здоровья) или социокультурными нормами и предпочтениями женщин. Большой вклад в такую разницу числа КС вносит организация системы родовспоможения, и особенно сильны эти различия при рассмотрении отдельных групп риска — например, мам с рубцом на матке, или тех, чьи дети находятся в неголовном предлежании, или с многоплодной беременностью.
В 2001 году Майкл Робсон предложил систему классификации десяти групп (TGCS), которую приняла и ВОЗ — в ней все женщины делятся на взаимоисключающие группы, по которым можно анализировать статистику КС и проводить сравнения как между странами, так и во времени.


Что это за группы?

В этой классификации женщины разделены на группы риска в зависимости от следующих характеристик:

• паритет: нерожавшие женщины и те, кто уже имеют опыт родов
• количество плодов: одноплодные и многоплодные беременности
• положение ребенка: головное предлежание и все остальные варианты
• наличие КС в анамнезе: мамы с рубцом на матке (одно или более КС) и без
• начало родов: спонтанное, индуцированное или КС до начала родов
• срок гестации: до 37 недель либо после

В странах с более высокой частотой КС в целом наблюдалась и более высокая частота КС во всех группах TGCS и более высокий абсолютный вклад всех групп. Например, частота КС при многоплодной беременности колебалась от менее 45% в странах с низкими общими показателями до более 95% в странах с самыми высокими общими показателями. Показатели К С для женщин с рубцом на матке также были ниже (менее 60%) в странах с более низкими показателями КС. В Словении наблюдался более высокий уровень КС в группе 5 (предыдущее КС), чем в других странах с аналогичным общим уровнем КС. Доля первородящих мам с индукцией в Швеции была ниже, чем в других странах, что, возможно, отражает большую терпимость к беременности после 40 недель. В большинстве стран с высокой частотой КС частота КС при тазовом предлежании составляла 90% и более, однако практика была более неоднородной в странах с низкими показателями КС. Например, во Франции К С при тазовом предлежании выполнялось реже, а в Швеции — наоборот, чаще. Дело в том, что во Франции вагинальные тазовые роды продолжают оставаться доступным вариантом. Что касается преждевременных родов (одноплодные беременности в головном предлежании), то тут также обнаружены различия. Хотя частота КС для этой группы увеличилась вместе с общей частотой КС, некоторые страны показали более значительный вклад — например, Германия с ее высокими показателями привела к общему вкладу 3,5% в абсолютном выражении.