Акушерская агрессия: определения

Акушерская агрессия (АА) — это специфическая форма гендерного и институционального насилия, проявляющаяся в медицинских учреждениях по отношению к женщинам во время беременности, родов и в послеродовой период. Юридически она определяется как присвоение тела и репродуктивных процессов женщины медицинским персоналом через дегуманизированное обращение, злоупотребление медикализацией, а также через патологизацию естественных физиологических процессов. Данное явление ведет к утрате автономии женщины, нарушению её права на достоинство, информированный выбор и телесную целостность (1, 2, 3).

Акушерская агрессия включает целый спектр действий и практик, которые могут быть в той или иной мере распространены в разных странах, городах, роддомах и даже внутри одной бригады. Это физическое насилие в разных проявлениях, словесное насилие, несогласованные манипуляции, нарушение приватности, дискриминация, пренебрежение (подробнее на слайде).

На национальном уровне заметно такое различие: в странах с высоким доходом чаще фиксируются «микроагрессии», обезличенное общение, игнорирование просьб пациенток, тогда как в странах с низким доходом вербальная агрессия чаще носит характер открытых угроз, унижений, криков и запугивания. Также есть различия в стигматизации/дискриминации: в странах с выраженным кастовым/этническим расслоением (например, в Индии) агрессия часто направлена на женщин из низших каст, а в богатых странах (США, страны Европы) доминирует расовая дискриминация (чернокожие женщины, латиноамериканки) и дискриминация по возрасту/весу (4).

Примеры стран с программами профилактики АА

Латинская Америка является мировым лидером в юридическом признании и борьбе с акушерской агрессией. Венесуэла, Аргентина, Мексика, Бразилия, Уругвай, Боливия и Коста-Рика — все эти страны приняли законодательство, определяющее права женщин во время родов (5).

Венесуэльский Органический закон о праве женщин на жизнь, свободную от насилия установил уголовную ответственность за пять проявлений акушерской агрессии: неспособность реагировать на акушерские чрезвычайные ситуации, принуждение женщин рожать в положении лежа на спине, предотвращение связи мать-ребенок, изменение физиологического процесса родов без клинического обоснования и информированного согласия, а также проведение кесарева сечения без клинического обоснования/необходимости и согласия.
​
В Аргентине действуют два основных закона: Национальный закон 25.929 о гуманизированных родах и Национальный закон 26.485 о комплексной защите для предотвращения, наказания и искоренения насилия в отношении женщин. Аргентина также создала Обсерваторию акушерской агрессии — систему мониторинга для сбора данных, повышения осведомленности и привлечения к ответственности медицинских работников, совершающих акушерскую агрессию. Это уникальная инициатива, которая способствует международным дебатам о реализации этих законов (6, 7).

Однако наличие закона не равно его исполнению. Исследования, проведенные в Аргентине спустя 10 лет после принятия закона, показывают смешанные результаты: несмотря на то, что законодательство заметно повысило осведомленность и создало механизмы отчетности, его применение все еще остается непоследовательным. Несмотря на закон:

• 60% женщин подвергаются эпизиотомии;
• 70% — искусственному вскрытию пузыря;
• 40% не могут попасть в роды с партнером (7).

Почему? Основные барьеры включают недостаточную подготовку медицинских работников, отсутствие механизмов мониторинга и культурные препятствия: врачи отказываются «принимать» термин «акушерская агрессия», а матери — сообщать о насилии.
Отсюда следует важный вывод: законодательная база — это фундамент, но без готовности общества и изменения сознания медработников он остается просто буквами на бумаге.

Многокомпонентные программы

Если в богатых странах проблема часто упирается в сопротивление врачей, то в странах с низким доходом — в тотальную нехватку ресурсов. И здесь возникли так называемые многокомпонентные программы, которые обычно направлены на трансформацию всей системы здравоохранения, охватывая четыре уровня: государственную политику, работу медицинских учреждений, взаимодействие с сообществом и индивидуальную подготовку кадров. Наиболее изученные и успешные программы были реализованы в странах Африки к югу от Сахары (Кения, Танзания, Эфиопия) и в Индии, и включали такие примеры:

Тренинги по уважительной помощи. Такие семинары включают темы прав человека, профессиональной этики, закона в контексте репродуктивного здоровья и стандартов ухода. Обучение направлено на изменение внутренних установок врачей и акушерок, чтобы они воспринимали женщину как активного участника процесса родов. В Кении, в проекте Heshima, такие семинары снизили уровень неуважительного обращения с 20% до 13% (1).

Программы по гуманизации родов. Эти программы фокусируются на снижении неоправданной медикализации (отказ от рутинных эпизиотомий, клизм, бритья) и поддержке естественных физиологических процессов при уважении культурных традиций женщины.
Тренинги по коммуникации включают техники активного слушания, объяснение процедур доступным языком и обязательное получение информированного согласия на любые манипуляции. Это снижает чувство беспомощности у женщин и повышает их удовлетворенность родами (8).

Симуляционные тренинги. Медицинские команды, состоящие из врачей, акушерок, анестезиологов, проходят через сценарии критических ситуаций, где оценивается не только техническая правильность действий, но и то, как они коммуницируют с пациенткой, сохраняют ли её достоинство и автономию в стрессовых условиях. В Гане после таких тренингов оценка уважительного ухода выросла на 43% (9).

Лаборатория изменений. Используется для пересмотра укоренившихся моделей работы больниц. Выглядит примерно так: персонал коллективно выявляет проблемы в текущей организации труда, которые ведут к насилию (например, нехватка времени или ресурсов), и вырабатывает новые, более гуманные способы взаимодействия. Так изменения не спускаются сверху, от людей, которые не знакомы с реалиями конкретных учреждений, а рождаются на местах, закрывая наиболее острые потребности (1).

Забота о тех, кто заботится. Суть концепции «забота о тех, кто заботится» (Caring for carers) заключается в признании того, что благополучие и психическое здоровье медицинских работников напрямую влияют на качество и уважительный характер помощи, которую они оказывают женщинам и новорожденным. Главная цель — превратить медицинское учреждение в среду, где уважаемы не только пациенты, но и сами сотрудники. Исследования показывают, что когда персонал получает необходимую поддержку, это положительно сказывается на психическом здоровье женщин и их удовлетворенности родами (1, 9). Таким образом, поддержка медиков является не роскошью, а необходимым условием для искоренения акушерской агрессии. Ключевые аспекты этой концепции включают:

• Профилактика выгорания: Работа в условиях высокой нагрузки, нехватки ресурсов и частого столкновения с травмами и критическими инцидентами приводит к эмоциональному истощению и выгоранию медперсонала. Выгорание, в свою очередь, является основным предиктором негативного и циничного отношения к пациентам, что часто становится причиной акушерской агрессии.
• Психологическая поддержка: Концепция предполагает внедрение индивидуального или группового консультирования, чтобы помочь сотрудникам выработать механизмы преодоления стресса (копинг-стратегии).
• Создание безопасной среды для персонала: Важно обеспечить условия, в которых медики могут открыто выражать свои опасения и обсуждать чувства. Примером служат сессии дебрифинга после смен, где сотрудники могут «выпустить пар», поделиться опытом и получить поддержку коллег.
• Организационные меры: Забота о персонале включает не только психологическую помощь, но и системные изменения: оптимизацию рабочей нагрузки, гибкие графики, улучшение командной работы, а также обеспечение справедливой оплаты труда и безопасных условий работы.
• Наставничество и признание: Назначение «чемпионов» (лидеров перемен) и создание программ менторства помогает поддерживать моральный дух и передавать навыки уважительного общения.

Подобные инициативы показали наибольшую эффективность, когда использовались совместно, воздействуя на проблему одновременно с точки зрения обучения, изменения политики клиники и вовлечения сообщества. Согласно данным исследований, мамы говорили об улучшении опыта родов и повышении удовлетворенности, а медицинские работники — о трансформации своих навыков.


Самый впечатляющий результат, который можно увидеть в исследованиях — про больницу Инджебара (Эфиопия), где в 2021 году уровень акушерской агрессии на старте исследования составлял 71,8%. Почти три из четырех женщин! Спустя три года проведения исследования, в 2024 году, уровень АА снизился до 15,9% (1). Это уже одна женщина из шести!
Этого добились пакетом мер, который включал обучение персонала, его мотивацию (не только деньги, но и признание), «дни открытых дверей» для беременных, а также выдачу сертификатов признания матерям.

Основная цель выдачи сертификатов заключалась в том, чтобы признать и расширить возможности женщин, подтвердив ценность их опыта взаимодействия со службами материнского здоровья. Программа была направлена на: укрепление доверия между пациентками и медицинским персоналом, поощрение женщин за соблюдение принципов «непрерывности медицинского ухода» (прохождение всех этапов дородового и послеродового наблюдения), создание более уважительной среды в родильных отделениях.
Сертификаты вручались во время «Дней открытых дверей в роддомах». На каждом мероприятии награждались три женщины, которые строго придерживались всех рекомендаций и этапов оказания материнской помощи. Получательниц таких сертификатов официально называли «Героическая мама» (Hero Mom).
Исследование показало, что эта практика помогла матерям чувствовать себя более уверенно, поощряла их сообщать о случаях плохого обращения и служила мерой профилактики послеродовой депрессии.


Европа: отдельные страны и панъевропейские инициативы

Португалия

Португалия — первая страна Евросоюза, закрепившая термин «акушерская агрессия» в национальном законе.
Первым этапом борьбы с насилием в родах стала работа гражданского общества по выводу проблемы из тени. Португальская ассоциация по правам женщин в период беременности и родов провела два масштабных национальных опроса (в 2012—2015 и 2015−2019 гг.). Эти исследования выявили критически высокий уровень медицинских вмешательств. Например, уровень эпизиотомии в Португалии достигал 72,9% в 2010 году и 40,7% к моменту принятия новых законов, что более чем вдвое превышало средний показатель по Европе (20,1%). Результаты этих кампаний помогли переформулировать проблему из чисто медицинской в правовую и правозащитную (10).
Затем в 2019 году Португалия внесла важные изменения в законодательство о правах пользователей медицинских услуг: был принят Закон № 110/2019, который впервые закрепил специфические права женщин в контексте сексуального и репродуктивного здоровья, он официально гарантировал женщинам право на минимальное вмешательство в процесс родов, право на выбор сопровождающего, уважительное отношение (без дискриминации и насилия) и доступ к механизмам подотчетности. Этот закон стал фундаментом для последующей криминализации агрессивных практик.
Следующим шагом стало политическое признание термина «акушерская агрессия» на уровне парламента в июне 2021 года. Резолюция № 181/2021 определила акушерскую агрессию как любое поведение медперсонала, совершаемое без согласия женщины и причиняющее ей боль или страдания и рекомендовала правительству принять немедленные меры по искоренению таких практик, как маневр Кристеллера и рутинная эпизиотомия без клинических показаний.
Далее Португалия внедрила уникальный компонент — обучение не только врачей, но и работников системы правосудия. Обучение проводилось в Центре судебных исследований и подразделении судебной подготовки при Университете Коимбры. Параллельно велись курсы для акушерок и медсестер по этико-реляционным навыкам и правам женщин в родах. Это позволило создать среду, где юридическая система готова защищать права рожениц.
Кульминацией усилий стало принятие самого жесткого в ЕС закона, вступившего в силу 31 марта 2025 года, который ввел четкую правовую базу, определяющую акушерскую агрессию как правонарушение и вводящую систему жестких санкций. В законе вводилась обязательная документация — каждое вмешательство теперь должно иметь задокументированное клиническое обоснование; запрет рутинных практик — любые рутинные процедуры, не имеющие доказанной необходимости, были прямо запрещены в законе; а также закон ввел штрафы и дисциплинарные взыскания для врачей, с возможностью сокращения государственного финансирования для больниц, которые систематически нарушают рекомендации ВОЗ и национальные стандарты ухода.
Благодаря этим пяти компонентам Португалия стала лидером в Европе, создав механизмы, при которых уважительный уход обеспечивается не только доброй волей врача, но и законодательным принуждением к прозрачности и ответственности (10).

Бельгия

Бельгия пошла другим путем — не через запреты, а через смену модели помощи. Основой для защиты женщин в родах стали общие законы, регулирующие медицинскую этику и права граждан. Закон 2002 года закрепил право на качественные услуги, информированное согласие на любое вмешательство, защиту частной жизни и адекватное облегчение боли. В 2014 году было внедрено законодательство против сексизма в общественных местах. Запуск первого в Бельгии родильного центра под руководством акушерок внутри больницы стал важнейшим клиническим компонентом профилактики (11). Центр Кокон предлагает непрерывный уход по принципу «одна акушерка — одна роженица» в немедикализированной среде, обеспечивая при этом немедленный доступ к операционной в случае необходимости. Исследования показали резкое снижение вмешательств: уровень кесаревых сечений снизился до 10,3% (против 16% в обычном отделении), а эпизиотомий — до 6,8% (против 14,5%). Активность общественных организаций позволила объективизировать масштаб проблемы. В 2014 была основана «Гражданская платформа за уважительные роды», объединившая пользователей, медиков и феминисток для признания факта существования акушерского насилия, и провела масштабное исследование среди 4 226 женщин, выявившее, что каждая пятая женщина в Бельгии столкнулась с ненужными или вредными вмешательствами, а среди расовых меньшинств этот показатель составил 1 из 3. Также было установлено, что в 49% случаев медицинских манипуляций согласие пациентки отсутствовало. Затем проблема акушерской агрессии была официально признана на федеральном и региональном уровнях. Правительство Федерации Валлония-Брюссель в 2020 году включило профилактику акушерской агрессии в свои планы по защите прав женщин. Также был разработан национальный план действий, который предусматривает финансирование проектов НКО, обучение студентов-медиков и создание федеральной рабочей группы для разработки специфической политики в этой области.
Завершающий этап ознаменовался обязательным внедрением успешных практик на законодательном уровне. В мае 2023 закон Брюсселя обязал все больницы региона с родильными отделениями интегрировать центры под руководством акушерок по модели «Le Cocon» к сентябрю 2024 года. Это закрепило право женщины на выбор между традиционными и физиологическими родами.
После двух лет работы Комитет по равным возможностям Сената Бельгии принял отчет, содержащий 92 рекомендации по борьбе с акушерским насилием и продвижению «культуры доброжелательности». Несмотря на сопротивление профессиональных ассоциаций гинекологов, этот документ стал дорожной картой для трансформации системы на национальном уровне (10).

Панъевропейские инициативы

Это подходы, которые используются сразу в нескольких или всех странах европейского союза, среди них можно выделить несколько самых заметных.

Исследование ЕС по акушерской и гинекологической агрессии, опубликованное в 2024 году. Оно было проведено в 27 государствах-членах ЕС и идентифицировало проблемы, рассмотрело текущую правовую базу, применимую к этой форме насилия, исследовало политические и правовые разработки (10). Ключевые рекомендации исследования включают:

• Установление законов, которые классифицируют акушерскую и гинекологическую агрессию как форму институционального гендерного насилия на национальном и уровне ЕС.
• Принятие политик, основанных на уважении информированного согласия и создании независимых систем отчетности для жертв.
• Сбор данных на национальном и уровне ЕС для информирования разработки политики и создания национальных обсерваторий по акушерской агрессии.
• Обучение медицинских работников в гендерно-чувствительных, пациенто-ориентированных подходах, согласованных с руководствами ВОЗ.
• Повышение осведомленности общества об акушерской и гинекологической агрессии и информирование женщин и беременных лиц об их правах и о том, как их осуществлять.

Проект IPOV — четырехлетняя европейская исследовательская инициатива и обмен персоналом (2024−2028), который объединяет 19 партнерских организаций в Европе и Латинской Америке, включая университеты, медицинские учреждения, НКО и исследовательские центры. Цели проекта — международный обмен персоналом, совместные исследования, тренировочные семинары,  события обмена знаниями, совместная разработка инновационных цифровых ресурсов. IPOV также вносит вклад в цели Европейского Союза по гендерному равенству, качеству здравоохранения и социально ответственным исследованиям и инновациям (12).

Проект IMAgiNE EURO документировал перспективу как матерей, так и медицинских работников о качестве материнского и неонатального ухода во время родов во время и после пандемии COVID-19 в 23 странах Европейского региона. Были разработаны валидированные инструменты для мониторинга качества материнского и неонатального ухода: с перспективы женщин и с перспективы медицинских работников (13).

Все эти программы содержат несколько ключевых компонентов, составляющих основу стратегии профилактики акушерской агрессии в Европе:

• Законодательное закрепление и юридическая классификация. Основополагающим компонентом является создание правовой базы, которая официально признает акушерскую агрессию формой институционального гендерного насилия и классифицирует эти практики как нарушение прав человека и прав пациента.
• Гармонизация сбора данных и разработка индикаторов. Отсутствие единых определений и инструментов мониторинга делает проблему «невидимой». Панъевропейские инициативы настаивают на: разработке единых количественных и качественных индикаторов для измерения распространенности насилия, использовании валидированных инструментов мониторинга, таких как Индекс QMNC (качество материнского и неонатального ухода), который применялся в 23 странах в рамках проекта IMAgiNE EURO; создании национальных обсерваторий акушерской агрессии для систематического сбора свидетельств.
• Трансформация клинических моделей (акушерский подход). Переход от гипермедикализированной «технократической» модели к модели ухода под руководством акушерок (midwifery-led care) признан одним из самых эффективных методов профилактики. Это обеспечивает продвижение физиологических родов и снижение уровня неоправданных вмешательств.
• Специализированное обучение и международный обмен, которые  должны выходить за рамки чисто клинических навыков: необходим гендерно-чувствительный и личностно-ориентированный подход, обучение культурной компетентности. Проект ORAMMA доказал: тренинг культурной компетентности реально повышает эмпатию акушерок к мигранткам. 
• Повышение осведомленности и социальное расширение прав, включающее информирование беременных об их правах и способах их защиты. 
• Создание независимых механизмов отчетности и правовой защиты, для которых необходимо создание независимых систем подачи жалоб, доступных для жертв акушерской агрессии, разработка схем возмещения ущерба и юридической поддержки, чтобы женщины могли добиваться справедливости через суды, а также внедрение категорий жалоб, специфичных для акушерской агрессии.

Что происходит в России?

Исследование проекта «ТыНеОдна», проведенное в 2025 году, в котором участвовали 1446 женщин, показало, что с акушерской агрессией сталкиваются до 50% женщин, причем те мамы, которые рожают по ОМС, сталкиваются с неуважительным обращением в 4 раза чаще, чем мамы, которые рожают по платным услугам. Но и в случае платных родов каждая пятая женщина сообщает о насилии (14). Это не может проходит бесследно: исследование моих прекрасных коллег, с которыми мне посчастливилось работать в 2022—2024 годах, Веры Якуповой и Анны Суарэз, опубликованное в в журнале Midwifery показало, что 15% недавно родивших матерей соответствуют критериям ПТСР, а у 45,7% наблюдается клинически значимая ПРД. Наблюдалась сильная положительная связь между симптомами ПРД и ПТСР. 22,6% женщин из этой выборки сообщили минимум об одном эпизоде АА. Самыми частыми формами были: буллинг (11,3%), вмешательства без согласия (6,2%), угрозы и обвинения (4,4%), прием Кристеллера (3,1%), отказ в обезболивании (3,1%). И это оказался самый сильный фактор риска. Женщины, пережившие насилие, имели кратно более высокие баллы ПТСР, и чем больше было эпизодов у женщины, тем тяжелее симптомы ПТСР. Если у мам в родах была поддержка (доула, партнер, индивидуальная акушерка) — количество случаев АА было ниже (15).
Исследование проекта «ТыНеОдна» показывает также важнейший компонент АА — влияние на репродуктивные планы женщины. Согласно их данным, женщины, пережившие агрессию, в 2,5 раза чаще отказываются от следующих родов или откладывают их (35,2%), чем женщины без такого опыта. В условиях демографического кризиса этот вопрос стоит очень остро (14).

Меры для РФ

Учитывая все, что мы обсудили выше, можно выделить шесть блоков важнейших мер. Часть из них требуют серьезных усилий и финансовых затрат, другие более доступны и быстро реализуемы.
1. Законодательные меры: нам не нужен отдельный закон «Об акушерской агрессии», но важно внести изменения в 323-ФЗ и в Клинические рекомендации — например, добавить понятие «уважительная материнская помощь».
2. Поддержка медработников. На мой взгляд — самый важный и необходимый компонент! Нехватка специалистов в системе родовспоможения в нашей стране очень велика (система функционирует с дефицитом около 8−20% от необходимого количества специалистов), а это создает колоссальную нагрузку на тех, кто работает (16). Показатели выгорания — чудовищные: 80% врачей признают проблему и 40% не знают, что с ней делать. Без повышения зарплат и снижения нагрузки разговоры об "эмпатии" — это лицемерие. Как сказал Александр Саверский в интервью газете.ру: «Средний заработок врачебного персонала можно описать одной фразой: 'Государство не уважало их, они перестали уважать государство и всех, кто в нем живет'"(17).
3. Образование. Учебники по акушерству, по которым учат студентов, не обновлялись десятилетиями. Английский язык — большая проблема для доступа к международным исследованиям. Нужно вводить симуляционные тренинги с акцентом на коммуникацию, а не только на "технику".
4. Расширение практики партнерских родов. Присутствие доулы или партнера снижает риск акушерской агрессии в 1,5 раза, по данным проекта «ТыНеОдна». Я проводила опрос среди своих подписчиков в телеграм-канале — 96% опрошенных ответили, что это абсолютно выполнимо или скорее выполнимо, что отражает острейшую потребность аудитории в этих изменениях.
5. Системные перемены. Здесь, кроме создания перинатальных центров или попытки снизить количество вмешательств, которые ожидаемо наткнутся на большие финансовые и организационные либо исполнительные сложности, я бы больше всего акцентировала внимание нашей аудитории на развитии моделей ухода под руководством акушерок. Внедрение модели родильного центра под руководством именно акушерок позволит закрыть сразу несколько острых вопросов: снизить количество вмешательств, улучшить опыт родов, снизить нагрузку на медперсонал больницы. Насколько мне известно, у нас в стране уже существует инициатива по созданию такого уникального места для родов — и ее нужно лишь качественно поддержать. Создавать с нуля сложнее, чем найти заинтересованных лиц и поддержать их мотивацию!
6. Информирование женщин. Тут можно говорить о проведении общенациональных образовательных кампаний о правах женщин во время беременности и родов, на которых мамы смогут узнать, что является нарушением и акушерской агрессией; что предусмотрено Законом 323-ФЗ и клиническими рекомендациями; как отстаивать свои права; куда обращаться при нарушениях. На данный момент многие женщины и не догадываются, что столкнулись с правонарушением, считая то, что с ними происходило, общепринятой нормой. Важно поменять эту норму в общественном сознании.

Как указано в Компендиуме ВОЗ от 2025 года — уважительная помощь во время беременности и родов — это не "дополнительная опция" или роскошь, а фундаментальное право человека и краеугольный камень эффективной системы родовспоможения.