Женская репродуктивная система была довольно подробно описана еще в 3 веке до н.э., хотя Герофил в основном игнорировал вопросы беременности и родов в своем труде. О беременности, преждевременных родах, родах в срок и поздних родах позже писал древнегреческий врач Соранус Эфесский (98-138 гг н.э.), и он же впервые подробно и довольно правильно описал анатомию матки и шейки матки. Его наставления акушеркам иметь чистые руки и короткие ногти относились к вагинальным исследованиям - похоже, что осмотры использовались во время тяжелых родов.
Зеркало для осмотра влагалища (а также прямой кишки и других отверстий в теле) впервые появляется в описаниях и на рисунках примерно в 3 веке н.э., и вариаций зеркал довольно много. Всех их объединяет то, что они были выполнены из металла, имели 2 или три ложки, которые раскрывались внутри тела за счет винтового механизма, расположенного снаружи, на ручке зеркала.
Врачи в древнем Риме и позже порой задумывались о том, чтобы сделать зеркало для осмотра не таким неприятным в использовании (его введение сопровождалось болью, порой кровотечением, и женщинам было холодно из-за того, что зеркала были металлические), однако использование дерева или кожи приводило к появлению неприятного запаха и заболеваемости пациенток (о возбудителях инфекций и тем более об обработке инструментов тогда никто не знал).
Вагинальные исследования были основным способом получить информацию о состоянии репродуктивного здоровья женщины в течение многих веков, пока Земмельвейс в 1847 году не открыл этиологию послеродовой горячки, после чего было предложено ректальное исследование, чтобы избежать заражения при прямом контакте с шейкой матки. С тех пор ректальное исследование шейки вошло в практику и активно использовалось на протяжении нескольких десятков лет.
В 1930-х годах британские акушерки выступили против ректального исследования, утверждая, что эта процедура неприятна, болезненна и малоинформативна - потому что оценка состояния шейки в родах не меняет исход или скорость родов, тогда как врачи того времени настаивали, что врачам она просто необходима - чтобы знать, когда они могут отлучиться от рожающей пациентки и на какое время. В итоге в 1986 году РКИ, в котором сравнивали типичное ректальное и альтернативное вагинальное исследование, не выявило различий в частоте заражения, и вагинальное исследование снова стало стандартом в большинстве мест.
Но стоит отметить, что вагинальные осмотры не были рутинной и частой практикой - акушерские учебники начала 20-го века говорили об 1-2 осмотрах в течение всех родов или всего об одном исследовании, если роды длятся более 24 часов.
В 1950-х годах врач Эммануэль Фридман оценил скорость раскрытия шейки матки у 500 своих пациенток и на основе этих наблюдений вывел “кривую Фридмана”, которая использовалась для оценки хода родов более 70 лет и продолжает использоваться до сих пор в некоторых местах. Именно после работ Фридмана вагинальные осмотры в родах стали рутинным делом - врачи стремились как можно точнее заполнить партограммы, чтобы выявить аномалии родовой деятельности и вовремя спасти пациенток от затяжных родов.
Исследование Фридмана имело несколько существенных ограничений, в том числе выборочный отбор (исключение большого количества женщин), частое ректальное исследование в разгар схваток и высокий уровень вмешательства при родах (использование положения лежа на спине, седативных средств и частое родоусиление). Несмотря на это, к 1973 году партограмма Фридмана уже использовалась в 50% всех учебных больниц Соединенного Королевства.
Недавние исследования показали, что реальная скорость раскрытия шейки в родах значительно отличается от представлений Фридмана, однако партограммы и широкое использование диагноза “слабость родовой деятельности” остаются примером цервико-центрированной модели родов.
Кроме степени раскрытия шейки, при вагинальном исследовании врачи пытаются также оценить ее консистенцию, длину и расположение - эти параметры входят в так называемую оценку Бишопа Это еще один врач, который на основании такой оценки шейки матки делал предположения о том, как скоро произойдут роды и будет ли индукция успешной у конкретной пациентки.
Оценка раскрытия до сих пор не является биомаркером, и вряд ли когда-то им станет: для этого необходимо, чтобы измерение уровня раскрытия было точным, не менялось от техники выполнения и было воспроизводимым (когда два врача один за другим оценивают степень раскрытия и называют одинаковые цифры). Пальцевое исследование крайне неточно: согласно данным одной работы, его точность составляет менее 50%. В качестве альтернативы врачи предлагали множество устройств и технических изобретений: это были инструменты, основанные на электрических, механических, магнитных или ультразвуковых принципах, в которых использовались штангенциркули, струны, электромагнитные катушки или кристаллы ультразвуковых преобразователей, прикрепленные к шейке матки и соединенные с некоторыми средствами регистрации расширения вне влагалища. Проблема с этими устройствами заключалась в том, что они легко падали с шейки матки. Но даже когда они оставались прикрепленными, то не демонстрировали никаких преимуществ перед пальцевой оценкой и поэтому исчезли к 1980-м годам, оставив практикующим врачам только ручное обследование.
Как утверждали почти сто лет назад Британские акушерки, вагинальное исследование не несет никакой пользы: оно не помогает предсказать время родов, стадию родов можно определить другими способами, при частом выполнении вагинальных осмотров повышается риск инфекции, особенно у женщин с разрывом плодных оболочек, а все измерения, полученные с помощью этого исследования, не являются точными. Вечное разочарование с шейкой матки заключается в том, что никакой точной оценки ее состояния не бывает - потому что шейка это не механизм, не штангенциркуль или двери лифта, и она может вести себя в родах как угодно непредсказуемо. Тогда зачем нужны осмотры? В 2017 году комитет ACOG рекомендовал свести к минимуму вмешательства во время родов, поскольку многие из них не имеют доказанной пользы, а без них удовлетворенность пациенток выше.
Как утверждает акушерка Рэйчел Рид, вагинальные осмотры по сути игнорируют знания женщины о себе самой, делая в родах главным некого внешнего эксперта, который “лучше знает”, что сейчас происходит. Рэйчел предлагает использовать близкий контакт с женщиной, ориентироваться на внешние признаки прогресса родов, и если выполнять вагинальный осмотр, то говорить с женщиной не о сантиметрах раскрытия, а о том, опустился ли малыш, или что шейка мягкая и эластичная.
Зеркало для осмотра влагалища (а также прямой кишки и других отверстий в теле) впервые появляется в описаниях и на рисунках примерно в 3 веке н.э., и вариаций зеркал довольно много. Всех их объединяет то, что они были выполнены из металла, имели 2 или три ложки, которые раскрывались внутри тела за счет винтового механизма, расположенного снаружи, на ручке зеркала.
Врачи в древнем Риме и позже порой задумывались о том, чтобы сделать зеркало для осмотра не таким неприятным в использовании (его введение сопровождалось болью, порой кровотечением, и женщинам было холодно из-за того, что зеркала были металлические), однако использование дерева или кожи приводило к появлению неприятного запаха и заболеваемости пациенток (о возбудителях инфекций и тем более об обработке инструментов тогда никто не знал).
Вагинальные исследования были основным способом получить информацию о состоянии репродуктивного здоровья женщины в течение многих веков, пока Земмельвейс в 1847 году не открыл этиологию послеродовой горячки, после чего было предложено ректальное исследование, чтобы избежать заражения при прямом контакте с шейкой матки. С тех пор ректальное исследование шейки вошло в практику и активно использовалось на протяжении нескольких десятков лет.
В 1930-х годах британские акушерки выступили против ректального исследования, утверждая, что эта процедура неприятна, болезненна и малоинформативна - потому что оценка состояния шейки в родах не меняет исход или скорость родов, тогда как врачи того времени настаивали, что врачам она просто необходима - чтобы знать, когда они могут отлучиться от рожающей пациентки и на какое время. В итоге в 1986 году РКИ, в котором сравнивали типичное ректальное и альтернативное вагинальное исследование, не выявило различий в частоте заражения, и вагинальное исследование снова стало стандартом в большинстве мест.
Но стоит отметить, что вагинальные осмотры не были рутинной и частой практикой - акушерские учебники начала 20-го века говорили об 1-2 осмотрах в течение всех родов или всего об одном исследовании, если роды длятся более 24 часов.
В 1950-х годах врач Эммануэль Фридман оценил скорость раскрытия шейки матки у 500 своих пациенток и на основе этих наблюдений вывел “кривую Фридмана”, которая использовалась для оценки хода родов более 70 лет и продолжает использоваться до сих пор в некоторых местах. Именно после работ Фридмана вагинальные осмотры в родах стали рутинным делом - врачи стремились как можно точнее заполнить партограммы, чтобы выявить аномалии родовой деятельности и вовремя спасти пациенток от затяжных родов.
Исследование Фридмана имело несколько существенных ограничений, в том числе выборочный отбор (исключение большого количества женщин), частое ректальное исследование в разгар схваток и высокий уровень вмешательства при родах (использование положения лежа на спине, седативных средств и частое родоусиление). Несмотря на это, к 1973 году партограмма Фридмана уже использовалась в 50% всех учебных больниц Соединенного Королевства.
Недавние исследования показали, что реальная скорость раскрытия шейки в родах значительно отличается от представлений Фридмана, однако партограммы и широкое использование диагноза “слабость родовой деятельности” остаются примером цервико-центрированной модели родов.
Кроме степени раскрытия шейки, при вагинальном исследовании врачи пытаются также оценить ее консистенцию, длину и расположение - эти параметры входят в так называемую оценку Бишопа Это еще один врач, который на основании такой оценки шейки матки делал предположения о том, как скоро произойдут роды и будет ли индукция успешной у конкретной пациентки.
Оценка раскрытия до сих пор не является биомаркером, и вряд ли когда-то им станет: для этого необходимо, чтобы измерение уровня раскрытия было точным, не менялось от техники выполнения и было воспроизводимым (когда два врача один за другим оценивают степень раскрытия и называют одинаковые цифры). Пальцевое исследование крайне неточно: согласно данным одной работы, его точность составляет менее 50%. В качестве альтернативы врачи предлагали множество устройств и технических изобретений: это были инструменты, основанные на электрических, механических, магнитных или ультразвуковых принципах, в которых использовались штангенциркули, струны, электромагнитные катушки или кристаллы ультразвуковых преобразователей, прикрепленные к шейке матки и соединенные с некоторыми средствами регистрации расширения вне влагалища. Проблема с этими устройствами заключалась в том, что они легко падали с шейки матки. Но даже когда они оставались прикрепленными, то не демонстрировали никаких преимуществ перед пальцевой оценкой и поэтому исчезли к 1980-м годам, оставив практикующим врачам только ручное обследование.
Как утверждали почти сто лет назад Британские акушерки, вагинальное исследование не несет никакой пользы: оно не помогает предсказать время родов, стадию родов можно определить другими способами, при частом выполнении вагинальных осмотров повышается риск инфекции, особенно у женщин с разрывом плодных оболочек, а все измерения, полученные с помощью этого исследования, не являются точными. Вечное разочарование с шейкой матки заключается в том, что никакой точной оценки ее состояния не бывает - потому что шейка это не механизм, не штангенциркуль или двери лифта, и она может вести себя в родах как угодно непредсказуемо. Тогда зачем нужны осмотры? В 2017 году комитет ACOG рекомендовал свести к минимуму вмешательства во время родов, поскольку многие из них не имеют доказанной пользы, а без них удовлетворенность пациенток выше.
Как утверждает акушерка Рэйчел Рид, вагинальные осмотры по сути игнорируют знания женщины о себе самой, делая в родах главным некого внешнего эксперта, который “лучше знает”, что сейчас происходит. Рэйчел предлагает использовать близкий контакт с женщиной, ориентироваться на внешние признаки прогресса родов, и если выполнять вагинальный осмотр, то говорить с женщиной не о сантиметрах раскрытия, а о том, опустился ли малыш, или что шейка мягкая и эластичная.
Источники:
1. Vaginal Examination During Normal Labor: Routine Examination or Routine Intervention?https://www.ingentaconnect.com/content/springer/ijc/2013/00000003/00000003/art00001
2. Vaginal examinations: a symptom of a cervical-centric birth culture https://midwifethinking.com/2015/05/02/vaginal-examinations-a-symptom-of-a-cervix-centric-birth-culture/ 3. A nasty history of the vaginal speculum https://wellcomecollection.org/articles/ZRGkCBcAACYAq7rT
4. Cervical Evaluation: From Ancient Medicine to Precision Medicine https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5503468/
5. Speculum: the creepy history of this ancient gynaecological device and why it’s still feared today https://theconversation.com/speculum-the-creepy-history-of-this-ancient-gynaecological-device-and-why-its-still-feared-today-196977
1. Vaginal Examination During Normal Labor: Routine Examination or Routine Intervention?https://www.ingentaconnect.com/content/springer/ijc/2013/00000003/00000003/art00001
2. Vaginal examinations: a symptom of a cervical-centric birth culture https://midwifethinking.com/2015/05/02/vaginal-examinations-a-symptom-of-a-cervix-centric-birth-culture/ 3. A nasty history of the vaginal speculum https://wellcomecollection.org/articles/ZRGkCBcAACYAq7rT
4. Cervical Evaluation: From Ancient Medicine to Precision Medicine https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5503468/
5. Speculum: the creepy history of this ancient gynaecological device and why it’s still feared today https://theconversation.com/speculum-the-creepy-history-of-this-ancient-gynaecological-device-and-why-its-still-feared-today-196977