Мифы и факты о VBAC

В теме родов после кесарева сечения одновременно сосуществуют множество точек зрения, и несмотря на то, что медицинское сообщество признает текущее количество кесаревых сечений высоким, организовать себе вагинальные роды после предыдущей операции может оказаться трудной задачей. Родам после кесарева сечения посвящены десятки тысяч научных исследований, и в них уже подробно рассмотрены любые возможные ситуации. И одновременно с таким объемом доказательных данных существует и очень много дезинформации. В этой статье мы разберем основные мифы о родах после кесарева сечения и познакомимся с объективной информацией по каждому вопросу.

Миф № 1. Один раз КС — всегда КС

Двадцать-тридцать лет назад это было правдой, сейчас уже нет. На данный момент считается, что большинство женщин с опытом одного КС и рубцом в нижнем сегменте матки являются хорошими кандидатами на вагинальные роды. Противопоказанием к попытке VBAC считают классический разрез на матке, опыт разрыва матки, обширную трансфундальную операцию на матке в прошлом, а также ситуации, когда противопоказаны сами вагинальные роды (например, при предлежании плаценты). Остальные мамы в большинстве случаев могут пробовать VBAC.

Миф № 2. Роды с рубцом опасны из-за риска разрыва матки, и подходят небольшому числу женщин

Риск разрыва матки в родах после кесарева сечения действительно существует, но обычно этот риск составляет менее 1 случая на 100 таких родов (разные исследования дают частоту от 0,21% до 0,74%). Этот риск повышается при использовании некоторых методов индукции (0,63−0,88%), при применении окситоцина для стимуляции родов (до 1,91%) и при коротком интервале между предыдущим КС и попыткой вагинальных родов (2,7−4,76% для интервала от 6 до 12 месяцев).

Миф № 3. Индукция родов при наличии рубца приводит к разрыву матки, она противопоказана мамам с опытом КС

Это верно только отчасти — определенные методы индукции действительно повышают риск разрыва матки по рубцу. В одном из самых качественных исследований, посвященных этому вопросу, было показано, что частота разрыва матки при вагинальных родах без индукции и стимуляции составила 0,15%, при стимуляции окситоцином — 1,91%, при индукции окситоцином — 0,54%, при индукции простагландинами — 0,68%, при сочетанном применении окситоцина и простагландинов частота разрыва матки составила 0,88% и при индукции другими методами — 0,63%.

Миф № 4. Плановое КС лучше и для мамы, и для ребенка

Это утверждение тоже верно лишь наполовину. У каждого из вариантов, ПКС или VBAC, существуют и риски, и преимущества. Плановое повторное КС снижает риски поздних перинатальных потерь, гипоксически-ишемической энцефалопатии в родах, но повышает вероятность осложнений в следующих беременностях и родах (кровотечение, гистерэктомия, аномалии расположения и прикрепления плаценты), и может сопровождаться респираторными нарушениями у малыша, если выполнено до 40 недель. Успешные вагинальные роды сопровождаются более легким восстановлением в сравнении с ПКС, удовлетворением мамы, более частым ГВ, но несет с собой риски интранатальной или неонатальной смертности, неврологических нарушений у малыша и травм тазового дна у матери.
Поэтому решение о выборе способа родов стоит принимать, учитывая все индивидуальные факторы риска и успеха, а также планы родителей на последующие беременности.

Миф № 5. Эпидуральная анестезия при вагинальных родах после КС противопоказана

Этот миф возник из представления о том, что обезболивание, которое достигается при эпидуральной анестезии, будет маскировать боли, возникающие при начинающемся разрыве матки (то есть, что мама попросту не почувствует, что что-то не так), а также на убежденности, что нехарактерная боль в животе является основным признаком разрыва матки. И то, и другое — неверно.
Основным признаком разрыва матки являются нарушения сердечного ритма плода на КТГ — этот симптом присутствует у 50−80% мам с разрывом, тогда как боль в животе отмечают лишь около четверти мам. Согласно данным последних исследований, эпидуральная анестезия не только не маскирует симптомы разрыва матки, но еще и не снижает шансы на успех вагинальных родов с рубцом на матке (в одной из работ у мам с ЭА частота успеха была даже выше, чем у мам без обезболивания). Эпидуральная анестезия может быть использована при попытке VBAC, но не должна быть их обязательным условием — такого мнения придерживается большинство гайдлайнов по родам после КС (ACOG, RCOG, RANZCOG, РОАГ).

Миф № 6. Если у вас было больше одного, двух и т. д. кесаревых сечений, то VBAC невозможны

За последние десятилетия проведено очень много работ, в которых рассматриваются исходы родов у женщин, которые перенесли два или больше кесаревых сечений. Результаты этих работ говорят о том, что роды после нескольких КС возможны, хотя и с некоторыми оговорками. Например, для мам с опытом двух кесаревых родов частота успеха составляет от 67% до 86%, для мам с 3 КС — 63%, для мам с 4 КС — 55%. Частота разрыва матки для мам с 2+ КС составляла от 0,6% до 1,8% в разных исследованиях. Руководства по родам после КС из США и Великобритании не запрещают мамам с опытом двух КС пробовать вагинальные роды с рубцом на матке, тогда как в России наличие более одного рубца на матке является противопоказанием к VBAC.

Миф № 7. Если у вас тонкий шов, то только КС

Это утверждение тоже верно лишь отчасти. Да, толщина нижнего сегмента матки 2,1−4,0 мм говорит о низком риске возникновения дефекта матки во время VBAC, а толщина от 0,6 до 2,0 мм дает сильную положительную прогностическую ценность для возникновения дефекта матки, согласно одному из мета-анализов. Но из этих данных не следует, что какую-то определенную толщину нижнего сегмента можно считать пороговой: в руководствах РФ, США и Австралии нет рекомендаций использовать УЗИ для прогнозирования риска разрыва матки, и небольшая толщина нижнего сегмента не является показанием к плановому КС.

Дополнительные источники информации:

Большой видео-курс для перинатальных специалистов о том, как устроены роды после КС — https://shraibman.ru/after_cesarean

Статьи, буклеты и большой курс о VBAC на английском от Джен Кэмел https://vbacfacts.com/

Подкаст на английском от Ребекки Деккер https://evidencebasedbirth.com/ebb-113-the-evidence-on-vbac/

Источники:

1. American College of Obstetricians and Gynecologists (2019). ACOG practice bulletin no. 205: Vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol, 133(2), e110-e127.
2. Royal College of Obstetricians and Gynaecolgists (2015). Green-top guideline No. 45: Birth after previous cesarean birth.
3. RANZCOG (The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists). (2019). Birth after previous cesarean section. Sydney: RANZCOG.
4. Клинические рекомендации "Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде". 2021
5. Kok, N., Wiersma, I. C., Opmeer, B. C., De Graaf, I. M., Mol, B. W., & Pajkrt, E. (2013). Sonographic measurement of lower uterine segment thickness to predict uterine rupture during a trial of labor in women with previous Cesarean section: a meta-analysis. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 42(2), 132−139.
6. Fitzpatrick, K. E., Kurinczuk, J. J., Alfirevic, Z., Spark, P., Brocklehurst, P., & Knight, M. (2012). Uterine rupture by intended mode of delivery in the UK: a national case-control study. PLoS medicine, 9(3), e1001184.
7. Dekker, G. A., Chan, A., Luke, C. G., Priest, K., Riley, M., Halliday, J., … & Cornes, S. (2010). Risk of uterine rupture in Australian women attempting vaginal birth after one prior caesarean section: a retrospective population-based cohort study. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 117(11), 1358−1365.
8. Al-Zirqi, I., Stray-Pedersen, B., Forsén, L., Daltveit, A. K., & Vangen, S. (2016). Uterine rupture: trends over 40 years. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 123(5), 780−787.
9. Huang, W. H., Nakashima, D. K., Rumney, P. J., Keegan Jr, K. A., & Chan, K. (2002). Interdelivery interval and the success of vaginal birth after cesarean delivery. Obstetrics & Gynecology, 99(1), 41−44.
10. Johnson, C., & Oriol, N. (1990). The role of epidural anesthesia in trial of labor. Regional Anesthesia: The Journal of Neural Blockade in Obstetrics, Surgery, & Pain Control, 15(6), 304−308.
11. Filippi, V., Raio, L., Amylidi-Mohr, S., Tschudi, R., & Bolla, D. (2021). Epidural analgesia at trial of labour after caesarean section. A retrospective cohort study over 12 years. Clinical and Experimental Obstetrics & Gynecology, 48(4), 913−917.
12. Macones, G. A., Cahill, A., Pare, E., Stamilio, D. M., Ratcliffe, S., Stevens, E., & Sammel, M. (2005). Obstetric outcomes in women with two prior cesarean deliveries: Is vaginal birth after cesarean delivery a viable option? Am J Obstet Gynecol, 192, 1223−9.
13. Landon, M. B., Spong, C. Y., & Tom, E. (2006). Risk of Uterine Rupture With a Trial of Labor in Women with Multiple and Single Prior Cesarean Delivery. Obstet Gynecol, 108, 12−20.
14. Rotem, R., Hirsch, A., Sela, H. Y., Samueloff, A., Grisaru-Granovsky, S., & Rottenstreich, M. (2021). Maternal and Neonatal Outcomes Following Trial of Labor After Two Previous Cesareans: a Retrospective Cohort Study. Reproductive Sciences, 28(4), 1092−1100.
15. Cahill, A., Tuuli, M., Odibo, A., Stamilio, D., & Macones, G. (2009). Vaginal birth after caesarean for women with three or more prior caesareans: assessing safety and success. BJOG, 117, 422−428.